Principios generales de la profilaxis con antibióticos
Complicaciones del uso de antibióticos - Volver
El uso de antibióticos no está libre de complicaciones, es por ello que la profilaxis no debe extenderse más allá de lo indicado.
Toxicidad del antibiótico:
Debe ser baja si el antibiótico se escoge adecuadamente y aún más baja si se utiliza una sola dosis.
Alergia:
Siempre existe el riesgo de reacciones anafilácticas al antibiótico que, aunque poco frecuentes, deben ser tenidas en cuenta. Debe averiguarse por la historia clínica si existe algún antecedente.
Resistencia bacteriana:
Se presenta especialmente por dos factores, el uso de antibióticos de amplio espectro cuando no están indicados y el uso prolongado. Si se utilizan antibióticos con el espectro específico y en dosis única, este problema habitualmente no se presenta.
Colitis pseudomembranosa:
La colitis por Clostridium difficile no es una complicación frecuente pero está descripta en la literatura y ha sido reportada como una complicación que sucede y que obliga a definir claramente las indicaciones para el uso de antibióticos.
Clasificación del tipo de cirugía
Se pueden clasificar en:
Cirugía limpia Es aquella cirugía realizada sobre tejido no inflamado, sin apertura de mucosas (respiratoria, orofaríngea, del tracto genitourinario y gastrointestinal) con técnica quirúrgica correcta. La incidencia de infección en este tipo de cirugía es menor al 1-2%.
Cirugía limpia-contaminada Las heridas se han realizado con apertura de mucosas, sin evidencias de infección o con mínimo derrame de su contenido por la flora del tracto digestivo, respiratorio, orofaríngeo o genitourinario, o se ha producido alguna falla en la técnica quirúrgica empleada. La tasa de infección oscila en el 10%.
Cirugía contaminada o sucia Corresponden a este grupo las heridas producidas por traumatismos, técnicas quirúrgicas incorrectas o cirugías con apertura de mucosas sobre procesos inflamatorios con material purulento o sin él. Las perforaciones de vísceras y aquellas realizadas sobre procesos infecciosos o tejidos desvitalizados se consideran sucias. La tasa de infección puede alcanzar al 30-40%.
Cirugía vídeo asistida:
La profilaxis dependerá del procedimiento a realizarse y se seguirán los mismos esquemas antibióticos que los utilizados en la cirugía convencional.
Indicación antibiótica según cirugía
Cirugía limpia
Las cirugías consideradas limpias más frecuentes en pediatría y que no requieren antibióticos profilácticos son: hernia inguinal, fimosis, quistes subaponeuróticos y estenosis hipertrófica de píloro.
a) Cirugía cardiovascular
Se recomienda la profilaxis con antibióticos en todos los procedimientos quirúrgicos con implante valvular o sin él. Las infecciones más frecuentemente halladas en el posoperatorio de estos pacientes son la mediastinitis y la endocarditis bacteriana. Los microorganismos involucrados en las infecciones de este tipo de cirugía son Staphylococcus aureus y coagulasa (-), Corynebacterium sp. y los bacilos gramnegativos entéricos en el 20% de los casos.
El antibiótico a utilizar es cefalotina o cefazolina 50 mg/kg/dosis (máximo 1 g) preoperatorio, luego 100 mg/kg/día c/6 hs por 24-48 horas.
No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en los implantes de marcapasos.
b) Cirugía vascular
El uso de antibióticos reduce la tasa de infección en la cirugía de reconstrucción vascular, particularmente en los miembros inferiores y abdomen.
Se aconsejan antibióticos con cobertura fundamentalmente para microorganismos grampositivos en una dosis preoperatoria, cefalotina o cefazolina.
c) Cirugía ortopédica
Los Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo son los microorganismos más frecuentemente involucrados en este tipo de infecciones.
En las cirugías de colocación de prótesis o material de fijación de fracturas se utiliza cefalotina o cefazolina 50 mg/kg/dosis (máximo 1g) en forma preoperatoria. En el caso de amputación de miembros inferiores se recomienda el uso de clindamicina 10 mg/kg/dosis o cefoxitina 50 mg/kg/dosis.
d) Neurocirugía
Se indica sólo en aquellos casos de colocación de prótesis o material exógeno en el acto quirúrgico. Las infecciones por shunts ventrículo-peritonales no dependen de la edad, sexo, etiología de la hidrocefalia o tipo de material usado, pero sí parece haber una correlación entre mayor tiempo quirúrgico con la mayor tasa de infección.
Si un paciente tiene una válvula de derivación ventrículo-peritoneal y debe someterse a una cirugía abdominal, el solo hecho de tener la válvula no justifica el uso de antibióticos profilácticos.
Los microorganismos involucrados en este tipo de infecciones son Staphylococcus sp, y sólo el 8% corresponden a bacilos entéricos gramnegativos.
Los antibióticos a utilizar son: cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima a una dosis de 50 mg/kg. La vancomicina a 10 mg/kg/dosis se utilizará sólo en aquellos centros donde la incidencia de infecciones por Staphylococcus meticilinorresistente sea elevada.
En el tipo de cirugías donde la colocación de prótesis es de vital importancia, una medida que se está extendiendo es el uso de determinados antisépticos para esterilizar la piel. Ante el recambio valvular se plantea el recambio de guantes.
No se recomienda el uso de antibióticos en las fracturas de cráneo cerradas con fístula de líquido cefalorraquídeo o sin ella. En el caso de las fracturas abiertas se recomienda el uso de alguno de los antibióticos anteriormente mencionados durante 3 a 5 días.
En un absceso epidural, a pesar de que esté con tratamiento adecuado, debe recibir 1 dosis previa de ATB.
e) Colocación de catéteres centrales
La colocación de catéteres implantados, semiimplantados y percutáneos centrales no tiene indicación de profilaxis antibiótica. En algunas circunstancias se puede indicar con cefalotina o cefazolina a 50 mg/kg/dosis. Es necesario remarcar que en la colocación de los catéteres deben respetarse las normas de cualquier cirugía. La remoción del catéter percutáneo no infectado no requiere tratamiento antibiótico profiláctico.
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