Introducción
La otitis media es una de los más frecuentes motivos de consulta en los niños menores de 6 años. El mayor número se concentra en el grupo menor de 2 años.
Si bien el diagnóstico clínico no ofrece grandes dificultades, a veces existen fallas por diversos motivos:
- inadecuada visualización del tímpano por descamación en el conducto auditivo externo y/o obstrucción del cerumen,
- inadecuada fuente luminosa del otoscopio,
- escasa experiencia del observador,
- llanto del niño durante el examen,
- escasa utilización de recursos más seguros como la neumatoscopía.
La etiología es habitualmente bacteriana, justificando la antibiotecoterapia empírica con drogas que cubran los gérmenes más frecuentes sin la necesidad de realizar punción diagnóstica diaria. Los cambios detectados en los últimos años de los perfiles de resistencia in vitro, especialmente para H. influenzae y S. pneumoniae, implica la necesidad de bservar la respuesta más clínica de los pacientes con los esquemas actualmente recomendados.
Creemos que las circunstancias descriptas justifican el desarrollo de este tema en una reunión de consenso.
Definición
Otitis media aguda (OMA): es inflamación e infección de la mucosa del oído medio de comienzo agudo y con una duración menor de 3 semanas.
Clasificación
Otitis media aguda: (requiere confirmación con otoscopia neumatica)
* Exudativa (o con derrame): sin perforación timpánica o con perforación timpánica (presencia de otorrea)
* No exudativa: sin derrame en el oido medio. Esto ocurre habitualmente en el proceso inicial
Otitis media aguda recurrente: se define de acuerdo a los siguientes datos: 3 o más episodios en tres meses o 4 o más en seis meses, con otoscopía normal entre los mismos.
Otitis media con efusión (también llamada serosa o secretoria): es la presencia de líquido en oído medio, sin signos de infección aguda, con membrana timpánica íntegra.
Otitis con efusión crónica: presencia de líquido en oído medio por más de 3 meses.
Otitis media crónica: es la presencia de inflamación de la mucosa del oído medio por un período de más de tres meses, acompañada de perforación de la membrana timpánica.
Patogénesis
El oído medio es parte de un sistema que incluye en su zona anterior fosas nasales, nasofaringe y trompas de Eustaquio y en la zona posterior la células mastoideas neumatizadas. Estas estructuras están recubiertas por epitelio respiratorio formado por células ciliadas, células secretorias de mucus y células capaces de secretar inmunoglobulinas locales.
Las vías clásicas de infección son la tubárica y la capalicular (a través del conducto auditivo externo, cuando existe perforación previa de la membrana timpánica).
La disfunción de la trompa de Eustaquio seria el factor más importante en la patogénesis de la enfermedad de oído medio. Esta trompa cumple tres funciones fisiológicas con respecto al oído medio: protección del oído medio del pasaje de secreciones nasofaríngeas, drenaje de las secreciones producidas en el oído medio hacia nasofaringe y regulación de presión del oído medio. Cuando una de estas funciones está comprometida, el resultado puede ser el desarrollo de contenido de líquido con infeción o sin ella, secundario a reflujo, aspiración o insuflación de bacterias desde nasofaringe hacia oído medio. Una causa frecuente de disfunción es la obstrucción de la trompa; ésta puede ser funcional o mecánica. La obstrucción funcional es frecuente en niños menores de 3 años, debido a alteraciones funcionales del cartílago y la musculatura. La obstrucción mecánica puede ser extrínseca (secundaria a tumor o masa adenoidea) o intrínseca (inflamación o alergia).
Algunos virus (VSR, adenovirus, rinovirus e influenza) favorecen el desarrollo y la persistencia de los síntomas de la otitis media.
Los factores de riesgo para desarrollar recurrencia de OMA son:
1) Primer episodio de OMA antes del año de vida.
2) Concurrencia a guarderías y/o hacinamiento.
3) Convivientes fumadores
4) Factores hereditarios.
5) Ausencia de lactancia materna en los primeros tres meses.
6) Alimentación en decúbito dorsal.
7) Natación (debe valorarse riesgo versus beneficio en niños pequeños)
8) Sexo masculino
9) Alteración de la inmunidad.
Antes de los 3 años de edad el 70-80% de los niños presentan un episodio de otitis media aguda y un tercio de ellos presentan 3 o más.
Etiología
Los gérmenes más frecuentemente hallados, por punción de oído medio, en nuestro país son S pneumoniae y H. influenzae. S. aureus se observó en un porcentaje mayor con respecto a las estadísticas de EE.UU., mientras que el porcentaje de M. catarrhalis es muy bajo. Tabla 1.
La resistencia antibacteriana observada en el Hospital Gutiérrez en 66 cepas de H. influenzae fue del 9% para ampicilina y del 16% para TMS, 61 de las cuales fueron no tipo b. En el Hospital Garrahan el 17,4% de los H. influenzae fueron B lactamasa (+).
Tabla 1 Gérmenes hallados por punción aspiración de oído medio en OMA
| |
Punciones N° (%) |
S. pneumoniae % |
H. influenzae % |
M. catarrhalis % |
S.aureus % |
| Htal. Elizalde y San Justo |
66 (70) |
50 |
43,4 |
6,5 |
4,3 |
| Htal. Garrahan |
647 (49) |
34,4 |
29,9 |
3,9 |
6,5 |
| Htal. Gutiérrez |
263 (61) |
41,5 |
42,9 |
2 |
9,7 |
| Bluestone y col. |
2807(72) |
35 |
23 |
14 |
3 |
Tabla 2 Síntomas má frecuentes en OMA
Fiebre
Otalgia
Irritabilidad
Dificultad para alimentarse
Alteración del sueño |
55%
47%
56%
50%
64% |
Diagnóstico
El diagnóstico de otitis media se realiza en base a síntomas clínicos y signos aportados por la otoscopía de luz y neumatoscopía.
En un estudio realizado por Arola en 363 chicos, se observó que el 35% presentó síntomas difusos que no hacían sospechar OMA (como se observa en la Tabla 2
La irritabilidad, la dificultad en alimentarse o la alteración del sueño se presentó más frecuentemente en los niños con OMA que en aquéllos con infección respiratoria aguda no complicada.
Los síntomas y signos que pueden asociarse ocasionalmente son: rinitis, tos, vómitos y diarrea.
Las condiciones en las que se realiza el examen otoscópico son importantes ya que el llanto del niño puede determinar la congestión timpánica y por lo tanto un diagnóstico erróneo.
La otoscopía neumática, cuando se observa falta o reducción de motilidad timpánica, sería de gran utilidad para mejorar el diagnóstico. Es el mejor método para el diagnóstico definitivo.
La punción con aspiración no es imprescindible en el huésped normal debido a que la etiología puede predecirse en la mayoría de los casos.
Indicaciones absolutas de timpanocentesis:
- Inmunocomprometido
- Recién nacido séptico
- Otitis media aguda complicada (por ej: paralisis facial, mastoiditis, etc.)
Indicación relativa
- Otalgia persistente que no cede con la medicación
Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.
Tratamiento
Antibiótico
La amoxicilina y TMP-SMX han sido tradicionalmente las drogas de elección para el tratamiento inicial de las OMA. Actualmente se prefiere la amoxicilina. Sin embargo se ha observado un aumento de resistencia de los gérmenes hallados más frecuentemente, por lo cual a veces es necesario utilizar nuevos antibióticos como tratamiento alterantivo.
Las indicaciones absolutas de terapéutica alternativa serían:
- Fallo de tratamiento en las primeras 48 hs.
- Persistencia de la infección a los 10-14 días.
- Fracaso de tratamientos previos.
- Cultivo positivo con germen resistente.
- Alta resistencia en la comunidad.
Antibióticos alternativos:
*Cefalosporinas de 2da generación (Cefaclor-Cefprozil)
*Beta-lactámicos con IBL (Ej: Amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam).
*Rifampicina/trimetoprima.
*Nuevos macrólidos (Claritromicina, Azitromicina).
La elección también depende del costo, la forma de administración, el sabor y la aceptación de cada antibiótico y efectos colaterales o secundarios, entre ellos especialmente la producción de vómitos y diarreas.
No hay datos suficientes para evaluar la relación costo/beneficio del uso de las cefalosporinas de 3» generación.
La duración del tratamiento es habitualmente de 7-10 días, siendo en el caso de amoxicilina generalmente 10 días. Si bien se han evaluado tratamientos más cortos, se necesita mayor información.
Otros
Descongestivos y/o antihistamínicos: no están indicados.
Corticoides: algunas publicaciones avalan el uso de prednisona 1-2 mg/kg/d durante 48-72 hs. en caso de dolor muy intenso, lo que podría evitar algunas paracentesis, recordando que la gran mayoría de los niños con OMA no requerirán su utilización.
Seguimiento
Los síntomas habitualmente mejoran a las 48-72 hs de iniciado el tratamiento adecuado; por lo tanto, se sugiere hacer un control en forma personal o telefónica. A los 10-14 días se evalúa clínicamente y con otoscopía. Si está curado, se da el alta. Si presenta mejoría clínica pero no por otoscopía (preferentemente neumática) y muestra persistencia de líquido, considerar la posibilidad de fallo terapéutico y controlar mensualmente durante 3 meses
Profilaxis
Indicación: Otitis media aguda recurrente
Antibióticos: Amoxicilina, 20 mg/kg/d, Trimetoprima/sulfisoxasol 4 mg/kg/d y 20 mg/kg/día res pectivamente 1 toma diaria
Duración: 2 a 6 meses
Se demostró que la quimioprofilaxis es la primera alternativa para prevenir las recurrencias conjuntamente con el asesoramiento para modificar los factores de riesgo.
Complicaciones
OMA - Recurrencia o persistencia
Complicaciones intratemporales: Mastoiditis, Laberintitis, Petrositis, Parálisis facial
Complicaciones intracraniales: Absceso extradural, Absceso subdural, Absceso cerebral, Meningitis, tromboflebitis del senos sigmoideo.
En la era posantibiótica las complicaciones disminuyeron a menos del 3%.
Las intracraneales se asocian en un tercio de los casos a otitis media supurada crónica.
La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RM) son de utilidad para el diagnóstico.
Otitis media con efusión (también llamada serosa o secretoria)
Definición
Es la presencia de líquido en el oído medio, sin signos de infección aguda, con membrana timpánica íntegra.
Recomendación
Para su diagnóstico es imprescindible efectuar otoscopía neumática en todos los niños para llegar a un diagnóstico correcto. La ventaja de este examen es que se puede predecir incluso el tipo de curva timpanométrica.
Cuándo sospechar otitis media con efusión (OME)
Síntomas de sospecha:
*Otodinia: con dolores intermitentes de escasa magnitud.
*Hipoacusia: con fluctuaciones que a veces no se detectan con el interrogatorio habitual (sobre todo si el problema es unilateral). Muchas veces requiere un interrogatorio dirigido.
*Cambios de carácter/conducta: con o sin acúfenos.
*Otitis media aguda recidivante
*Otros síntomas: presencia de acúfenos, alteraciones en el desarrollo del habla y del lenguaje.
Pacientes candidatos a adenoidectomía en la OME:
1) Antecedentes de varios episodios de otitis media aguda recurrente luego de catarros de vías aéreas superiores.
2) Cambios estructurales en el oído medio: cambios de la posición de la membrana timpánica como atelectasias o colapso de la misma, severamente retraída.
Pacientes candidatos a miringotomía:
1) Líquido seroso
Pacientes candidatos a miringotomía y colocación de diábolo
1) Líquido "gomoso"(glue ear)
2) Atelectasia parcial.
Se debe individualizar ante cada situación clínica la conducta a seguir. Además, la miringotomía y colocación de diábolos puede ser unilateral o bilateral según cada paciente.
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