IV. Patógenos transmisibles por medio de contacto con sangre y secreciones

1. Infecciones virales

• Hepatitis B
• Infección por H.I.V.
• Citomegalovirus

1. INFECCIONES VIRALES

Hepatitis B - Volver

Clínica:
En los niños es sintomática en menos del 10% de los casos. Los signos y síntomas característicos son cansancio, anorexia, ictericia, coluria, hipocolia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los niños menores tienen mayor riesgo de permanecer como portadores y, por lo tanto, de desarrollar posteriormente hepatitis crónica activa.

Etiología:
El virus de la hepatitis B es un virus ADN de cadena doble que tiene una proteína de superficie (HBs Ag) y un core central (HBc Ag) que contiene el ADN y el antígeno e.

Epidemiología:
La fuente de infección es la persona con hepatitis aguda o portadora crónica del virus de hepatitis B (HBV). Se encuentra en altas concentraciones en la sangre y en menor concentración en otros líquidos corporales como saliva, orina y materia fecal.
Dentro de la población que atiende el pediatra, el grupo de mayor riesgo son los adolescentes, asociado a las relaciones sexuales y la drogadicción endovenosa y los niños nacidos de madres con hepatitis aguda durante el embarazo o portadoras crónicas.
El contagio se produce debido al contacto con sangre u otras secreciones corporales con otra persona que tenga el HBV Ags positivo. Puede transmitirse en convivientes o instituciones de niños con retraso mental, pero la incidencia es menor y requiere de exposiciones reiteradas como pueden ser las conductas agresivas con mordeduras o compartir el cepillo de dientes.
Cuando estos niños concurren a una escuela habitual, el riesgo es de menos de 1%.
El tiempo de incubación es de 6 semanas a 6 meses.

Diagnóstico:
Debido a la frecuencia de formas asintomáticas, el diagnóstico generalmente es serológico. La presencia de HB Ags y anti-HBc Ig M indica una infección aguda, mientras que la persistencia luego de 6 meses de Hb Ags y anti-HBc Ig G caracteriza al portador crónico. Aquel que tiene anti-HBs positivo ha tenido la hepatitis o está vacunado. Si no tiene ninguno de estos marcadores es susceptible de padecer la infección.

Medidas de control:
a) Inmunización
La utilizada habitualmente es recombinante por transferencia del genoma ADN que codifica el Ags. Las disponibles son Engerix B(SKB), BIOVAC HB (Elea)y HB Vax II (MSD-Sidus). Estas vacunas son seguras e intercambiables entre sí. Se pueden aplicar con un esquema que contempla 3 dosis (0-1 y 6 meses) o con un esquema rápido (0-1-2 meses). El uso de este último esquema exige una dosis de refuerzo al año de la primera dosis. En niños sanos no es necesario efectuar serología previa a la vacunación (antiHBc) para detectar susceptibles, ni tampoco medir la respuesta inmune posterior (anti Hbs). Cuando el esquema no se ha cumplido de acuerdo al intervalo previsto entre las dosis, no es necesario reiniciar el mismo ya que la vacuna es altamente inmunogénica en pacientes pediátricos.
Los efectos secundarios son leves y poco frecuentes en los niños. Estas vacunas demostraron ser altamente efectivas y pueden darse conjuntamente con otras vacunas (DPT, polio, sarampión, rubéola, paperas, H. influenzae tipo b), en jeringas separadas sin observarse interferencia.
El grupo prioritario para la vacunación antihepatitis B son los adolescentes y grupos de riesgo.
Otras indicaciones precisas serían el personal y niños susceptibles en instituciones para discapacitados mentales y en contacto con portadores conocidos de hepatitis B.

b) Inmunoglobulina:
La inmunoglobulina específica contra hepatitis B (HBIG) proporciona protección transitoria y sólo está indicada en circunstancias específicas posexposición.

Evicción escolar:
No es necesaria. Sólo estaría indicada en niños con conductas agresivas extremas (morder), dermatitis generalizada o diátesis hemorrágica. En estos casos el pediatra debe evaluar la situación en forma personalizada.

Infección por HIV - Volver

Clínica:
La infección aguda puede ser asintomática o presentar síntomas inespecíficos como fiebre, faringitis, malestar, linfadenopatías y exantema durante unos días o semanas, que mejoran espontáneamente.
El virus produce una infección crónica con una progresiva pérdida de la función inmune que determinará la presencia de un amplio rango de enfermedades y complicaciones.
Las manifestaciones iniciales más comunes en los niños son las alteraciones del crecimiento y desarrollo, diarrea crónica o recurrente, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, parotiditis, candidiasis oral persistente o recurrente, infecciones recurrentes como otitis media, neumonía, meningitis.
El compromiso del sistema nervioso central con retraso en el desarrollo o pérdida de pautas adquiridas se observa en un alto porcentaje de los niños.
La neumonitis intersticial linfoidea se presenta en un tercio o más de los niños infectados en los primeros años. La neumonía por P. carinii es una infección oportunista frecuente, la tuberculosis pulmonar y diseminada es un problema en aumento. Otras manifestaciones son menos frecuentes.
La evolución clínica es variable pero progresiva, comprometiendo a múltiples órganos y con infecciones recurrentes o varias condiciones simultáneas.

Etiología:
El virus de inmunodeficiencia humana(HIV) es un retrovirus que tiene la propiedad de unirse a los receptores CD4. Las células más frecuentemente infectadas son los linfocitos T4 y las células de la serie monocito-macrofágica.

Epidemiología:
Es un virus humano que naturalmente no causa enfermedad en animales. El hombre es el único reservorio.
La población en riesgo son los hijos de padres infectados o con antecedentes de drogadicción endovenosa, promiscuidad o relaciones sexuales con personas con infección por HIV. Los niños que requieren múltiples tranfusiones también presentan algún riesgo.
La transmisión en pacientes pediátricos es principalmente perinatal, siendo también posible por contacto con sangre (heridas, tranfusiones, etc.), mientras que en la adolescencia los factores de riesgo más importantes son la drogadicción y el contacto sexual. El contacto de sangre con piel o mucosa puede ser contagioso cuando se encuentran lesiones con solución de continuidad (heridas). El contagio por mordeduras es extremadamente poco frecuente.
En los niños con transmisión perinatal las manifestaciones se presentan generalmente en los primeros años, aunque pueden ser más tardías.

Diagnóstico:
En los niños sintomáticos, el diagnóstico es clínico, serológico e inmunológico, descartadas otras causas de inmunodeficiencia. En los niños asintomáticos mayores de 2 años el diagnóstico se realiza por medio de los estudios serológicos con detección de anticuerpos (ELISA-Latex-Western blot-IFI). En los niños menores de 2 años, el diagnóstico se realiza por medio de detección viral (Cultivo, PCR, P24-D), ya que los anticuerpos pueden deberse al pasaje pasivo transplacentario.

Medidas de control:
Tener en cuenta que este grupo de pacientes deben recibir: BCG en el primer mes de vida (a partir de esa edad evaluar alteración inmunológica y sintomatología previa a la administración de la vacuna), DPT, antipoliomielítica (preferentemente vacuna inactivada ÐSalkÐ, aunque en caso de carecer de la misma se podría aplicar vacuna oral ÐSabinÐ), antisarampionosa. Se debería indicar también las vacunas especiales como anti-Haemophilus tipo b, antirrubeólica, antiparotiditis, anti hepatitis B y, en los niños mayores de 2 años, vacuna antineumocócica.
Teniendo en cuenta la menor respuesta inmunitaria, debe realizarse profilaxis con gammaglobulina ante el contacto con enfermos de varicela, sarampión o hepatitis B.

Evicción escolar:
La inclusión o exclusión deben ser evaluadas en forma individual teniendo en cuenta el estado clínico e inmunológico del niño y los cuidados que requiera.

Recomendaciones para los compañeros:
La transmisión en la guardería, jardines o escuelas es muy poco probable. La solicitud de serología para HIV antes del ingreso no se justifica.

Recomendaciones para el personal:
Debido a que no siempre se sabe si algún niño está infectado con el HIV (u otro virus transmisible por vía hemática), deben tomarse las precauciones necesarias para el manejo de accidentes con epistaxis o heridas.
Debe mantenerse la privacidad y la información confidencial de los pacientes con diagnóstico de infección por HIV. Sólo debe estar informado el mínimo de personal necesario.

Consejo a los padres:
No se requiere información de la asistencia de un niño infectado a la guardería, jardín o escuela. Si fuera necesario, las ventajas y desventajas deben ser consideradas por un grupo especializado.

Recomendaciones generales para el manejo de sangre o elementos contaminados con sangre:
Minimizar las posibilidades de contagio evitando las mordeduras entre los niños, la utilización de materiales cortantes y compartir cepillos de dientes.
Cuando se producen accidentes que ocasionan sangrado debe manejarse de la siguiente manera:
1) Utilizar guantes descartables para limpiar o eliminar toda la sangre o los líquidos corporales o que contengan sangre.
2) Lavarse las manos cuidadosamente luego de la exposición a sangre o líquidos corporales que contengan sangre.
3) Utilizar toallas o telas descartables que deben eliminarse en bolsas de residuos y limpiar el material utilizado con la solución con lavandina al 1%.
4) El material y los pañales contaminados con sangre deben descartarse en bolsa de plástico bien cerrada.
5) Desinfectar el área con solución de lavandina al 1% recién preparada.

Citomegalovirus - Volver

Clínica:
La mayoría de las infecciones adquiridas después del nacimiento son asintomáticas. Es poco frecuente en los lactantes y preescolares.
En los niños mayores y adolescentes puede presentarse como síndrome mononucleósico con odinofagia, adenomegalias cervicales, hepatomegalia, exantema y linfocitosis atípica.

Etiología:
El citomegalovirus pertenece al grupo herpes virus. Causa infección sólo en el hombre.

Epidemiología:
El virus se adquiere por contacto interhumano. Es más frecuente cuando hay hacinamiento y contacto íntimo. Cualquiera puede adquirir la infección. No se conoce exactamente el mecanismo de diseminación, aunque se asume que el cambio de pañales, el beso, la alimentación, el baño y otras actividades en las que haya contacto con orina o saliva infectada pueden ser las más importantes.
El virus puede permanecer vivo en superficies y pañales durante varias horas. El periodo de incubación es de aproximadamente 1 mes.
La eliminación de virus en los niños varía entre 6 meses y 2 años, mientras que en los adultos es generalmente menor de 6 meses.

Diagnóstico:
Por medio de cultivo en orina. La seroconversión requiere dos muestras, en el periodo de estado y convalescencia.

Medidas de control:
Recomendaciones para los compañeros:
No deben tomarse medidas para prevenir el contagio ya que muchos se han infectado.

Recomendaciones para el personal:
Se debería realizar serología a todas las mujeres para determinar la presencia de anticuerpos IgG para CMV. Si es seronegativa, se aconseja evitar el contacto con menores de 2 años durante las primeras 24 semanas de embarazo o evitar el contacto cercano con niños pequeños, particularmente con orina y saliva. Se aconseja usar guantes o el lavado de manos frecuente después del contacto con los niños. No compartir los utensilios y toallas con los niños.

Evicción escolar:
No es necesaria.

Tabla de vías de contagio Vía de contagio Bacterias Virus Parásitos Respiratoria -Haemophilus influenzae  -Neisseria meningitidis -Bordetella pertussis  -Mycobacterium  tuberculosis # Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Sincicial respiratorio, Rinovirus, Sarampión, Varicela   Fecal-oral Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter Enterovirus, Rotavirus, Hepatitis A Giardia lamblia, Enterobius vermicularis, Cryptosporidium Directa Streptococcus grupo A Staphylococcus aureus Herpes simple, Herpes zoster Pediculus capitis Sarcoptes scabiei Contacto con sangre y secreciones   Citomegalovirus Hepatitis B y C HIV