Introducción

A pesar de los adelantos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, son las acciones de prevención las más activas para conseguir una vida sana y digna. Entre estas actividades se destaca el gran tema de las inmunizaciones que interesa por igual a la población general, a las autoridades de la salud, a los médicos y enfermeros, a los científicos de laboratorio y a los agentes de salud de una comunidad, todos unidos en el esfuerzo para lograr un único objetivo: "Salud para todos en el año 2000".
Específicamente las metas a lograr en la década del '90 que están directamente relacionadas con las inmunizaciones son:
* Reducir la tasa de mortalidad infantil a 20 por mil en todo el país.
* Reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 años a menos del 23 por mil en todo el país.
* Mantener la cobertura de vacunación por encima del 90 .
* Reducir el número de provincias en las que la cobertura de vacunación es inferior al promedio nacional.
* Erradicar el tétanos neonatal.
* Controlar el sarampión.
* Mantener libre del virus de polio salvaje a América Latina.
* Incorporar nuevas vacunas al calendario nacional

Definiciones

Inmunológicos: son aquellos productos usados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides, preparaciones que contienen anticuerpos humanos o animales.

Vacunas: es una suspensión de microorganismos vivos atenuados o muertos, o fracciones de aquéllos que se administran para inducir inmunidad y de esa forma prevenir enfermedades infecciosas, tanto en hombres como en animales.

Tipos de vacunas
* Vacunas a agentes vivos o atenuados.
* Vacunas a agentes inactivados.
* Productos modificados del agente.
* Ingeniería genética.

Vacunas a agentes vivos atenuados
La mayoría de las vacunas virales de uso corriente contienen microorganismos atenuados por sucesivos pasajes en cultivo.

Vacunas a agentes inactivados
Contienen microorganismos tratados con medios físicos o químicos para eliminar su infectividad manteniendo su capacidad inmunogénica.
* Productos modificados del agente
1. Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicada al hombre.
2. Las vacunas contra patógenos capsulados, como antineumocócica, antihaemophilus influenzae tipo b (Hib), antimeningocócica, requieren para su preparación productos modificados del agente como sus polisacáridos capsulares solos o sometidos a procesos de conjugación con proteínas inmunogénicas (vacunas conjugadas).

Vacunas conjugadas
Teniendo en cuenta que el polisacárido capsular de algunos microorganismos (H. influenzae) es muy poco inmunogénico en niños menores de 2 años se ha desarrollado una serie de vacunas contra el polisacárido capsular de H. influenzae b llamadas conjugadas. Estas vacunas tienen las siguientes características:
1. Tienen una proteína como transportador. Esta proteína se conjuga o se une por enlaces covalentes al polisacárido capsular, que en este caso actúa como hapteno.
2. Provocan una importante respuesta de células T-facilitadoras (helpers) que son reconocidas por los macrófagos.
3. Esta respuesta inmunológica ocurre también en niños menores de 2 años, particularmente en lactantes.
4. Tienen respuesta inmunológica secundaria con importante actividad de la IgG.

Esquemas incompletos

Una interrupción en el calendario de inmunizaciones no requiere la reinstitución de toda la serie. Lo importante es el número total de dosis y no el intervalo transcurrido entre las mismas.
Ante pacientes con esquemas incompletos no comenzar nuevamente el cronograma, sino solamente completar las dosis faltantes.
Todas las vacunas se pueden aplicar simultáneamente con igual inmunogenicidad y eficacia que la aplicación de las mismas por separado (Tabla 2).

Tabla 2- Plan recomendado en niños no inmunizados
Edad/momento recomendado	Inmunizaciones	Comentarios
a) Menores de 7 años
Primera visita	DPT, Hib*, triple viral,Sabin, BCG	BCG sin PPD previa   Si tiene 5 años o más no dar Hib Triple viral en > de 1 año DPT y Hib se pueden aplicar juntas como vacunas combinadas  (cuádruple).
Al mes de primera visita	DPT	La segunda dosis de Sabin podría ser dada si se requiere una vacunación acelerada, para viajeros o en áreas donde la polio es endémica.
A los 2 meses de primera visita	DPT, Hib, Sabin	Segunda dosis de Hib está indicada sólo si la primera dosis fue recibida cuando tenía menos de 15 meses.
A los 8 meses de primera visita	Sabin, DPT
4 a 6 años	DPT, Sabin, triple viral, BCG	DPT no es necesaria si la cuarta dosis fue dada después de los 4 años de edad. Sabin no es necesaria si la tercera dosis fue dada después de los 4 años de edad
b) 7 a 12 años
Primera visita	BCG, triple viral, Sabin, doble, **
2 meses de primera visita	Triple viral, Sabin, doble	Sabin se puede dar un mes después de la primera visita si la vacunación debe ser acelerada. Mínimo intervalo entre dosis de triple viral es 1 mes.
8 a 14 meses de primera visita	Doble, Sabin
Continuar según edad a calendario vigente e intervalos mínimos. *Hib: anti Haemophilus influenzae tipo b. **HBV: antihepatitis B indicada en grupos de riesgo y adolescentes.

Intervalos minimos

Las vacunas inactivadas no suelen interferir con la respuesta inmune de otras vacunas inactivadas o de vacunas a microorganismos vivos, por lo que pueden administrarse en cualquier momento antes, simultáneamente, o después unas con otras. En caso de no administrarse en forma simultánea, la respuesta inmune a una vacuna de antígeno vivo podría verse disminuida por la administración de otra vacuna de antígeno vivo con un intervalo menor de 30 días, aunque no hay datos que avalen este concepto. De todas formas, es preferible espaciar las administraciones al menos 4 semanas. No hay inconveniente en administrar dos vacunas de antígenos vivos de manera simultánea. En el caso de las vacunas Sabin y triple viral se pueden administrar en cualquier momento (Tabla 3).

Tabla 3 Intervalos de tiempo recomendados entre la administración de diferentes vacunas
Tipos de antígeno	Intervalo mínimo entre dosis
Dos o más antígenos inactivados	Administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis
Antígenos inactivados y vivos	Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis
Dos o más antígenos vivos	Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas*
* La Sabin se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple viral.

Reacciones adversas

Las vacunas son en general seguras y eficaces, pero se han descripto algunas reacciones adversas secundarias a su utilización. Las reacciones más frecuentes son leves o moderadas y son muy raras las que producen secuelas graves o muerte. Las reacciones locales pueden consistir en dolor, enrojecimiento e inflamación en el lugar de la inyección, de desaparición generalmente espontánea. Puede aparecer una reacción inflamatoria después de la aplicación de algunas vacunas debido a la naturaleza irritante del vehículo adyuvante o por inoculación subcutánea de una vacuna de uso intramuscular. Las reacciones sistémicas como fiebre pueden aparecer inmediatamente o en un período corto de tiempo.

Precauciones y contraindicaciones

No se contraindican en:
Enfermedad menor y fiebre: La mayoría de las vacunas son indicadas para usar en personas sanas o en aquéllas cuyas enfermedades o condiciones no sean afectadas por la vacunación. Para optimizar la seguridad, las vacunas no deberían ser usadas si un efecto adverso indeseable o reacción a la vacuna podría ser seriamente acentuado por una enfermedad de base. Una situación común es el niño que padece una enfermedad aguda y necesita la inmunización. La enfermedad menor con fiebre mayor o igual a 38ºC no contraindica la inmunización. No hay evidencias que indiquen un aumento del riesgo de efectos adversos asociados con la vacunación administrada en el curso de una enfermedad leve.
La fiebre "per se" no es contraindicación para la inmunización. Sin embargo si la fiebre u otra manifestación sugiere una moderada o seria enfermedad, el niño no debería ser vacunado hasta su recuperación.
Vacunas a virus vivos atenuados: Las enfermedades respiratorias leves, gastrointestinales y otras enfermedades con fiebre no contraindican el uso de las vacunas triple viral, antivaricela o Sabin.
Los niños con enfermedades febriles del tracto respiratorio superior tienen respuestas serológicas similares a los niños sanos después de la inmunización.
Vacuna triple bacteriana (DPT y triple acelular): La enfermedad leve del tracto respiratorio superior no contraindica su administración. Una moderada o severa enfermedad con fiebre es una genérica contraindicación para la vacunación, en parte porque los signos y síntomas asociados con la enfermedad podrían ser difíciles de distinguir de los producidos por una reacción a la vacuna.
Niños con enfermedad febril frecuente: Un niño con repetidos episodios de enfermedades febriles moderadas a severas al momento de recibir las vacunas, debería concurrir a vacunarse tan pronto como la enfermedad febril se resuelva y así poder completar el esquema.
Niños inmunocomprometidos: Aquellos niños con inmunodeficiencias congénitas, infección por HIV, tumores o terapéutica inmunosupresora, requieren consideraciones especiales (Ver Consenso de Vacunas, Arch Arg Pediatr, Vol 93 1995; 2: 113-139).

Uso de inmunoglobulinas
* Cuando sea necesario administrar inmunoglobulinas dentro de los 14 días posteriores a la administración de la vacuna antisarampionosa o vacuna triple viral, las mismas deben administrarse nuevamente.
* La administración conjunta de las dosis recomendadas de inmunoglobulina antihepatitis B, inmunoglobulina antitetánica o inmunoglobulina antirrábica y la correspondiente vacuna inactivada o el toxoide para la profilaxis postexposición no inhibe la respuesta inmunológica a estas vacunas y proporciona una protección inmediata e inmunidad. Las inmunoglobulinas no interfieren sobre la respuesta inmunológica a la vacuna Sabin.
* Cuando se deba aplicar una vacuna a virus vivos atenuados posterior a la administración de preparados con inmunoglobulinas deben respetarse los intervalos indicados en Tabla 4.

Tabla 4 Intervalos de tiempo recomendados entre la administración de preparados con inmunoglobulinas y la posterior administración de vacunas de microorganismos vivos (sarampión)
Producto inmunobiológico	Vía	Dosis  U o ml/kg	Dosis   (mg IgG/kg de peso)	Intervalo hasta  vacunación en  meses
Gammaglobulina IG  Profilaxis Hep. A	IM	0,02	3,3	3 meses
Sarampión: huésped  normal. Profilaxis	IM	0,25	40	5 meses
Inmunocomprometido  Profilaxis	IM	0,50	80	6 meses
Tétanos (TIG)	IM	250	10	3 meses
Rabia. Profilaxis	IM	20 UI	22	4 meses
Hep. B. Profilaxis	IM	0,66	10	3 meses
Ig tratamiento	IV		300	8 meses
PTI	IV		400	8 meses
Enf. Kawasaki	IV		1600-2000	11 meses
Hematíes lavados	IV	10	No contienen IgG	0 meses
Sangre entera	IV	10	80-100	6 meses
Plasma o plaquetas	IV	10	160	7 meses
PTI: Púrpura trombocitopénica idiopática

Lugar de aplicación

Las vacunas inyectables deben ser aplicadas en un sitio libre de complicación nerviosa o vascular. En menores de 15 meses o no deambulantes, el lugar de aplicación es la cara anterolateral del muslo y en mayores de 15 meses, la zona deltoidea. La región glútea no debe usarse para las inmunizaciones en lactantes por la probabilidad de lesión vascular o del nervio ciático y por la menor capa grasa y muscular a esta edad.
Las vacunas antirrábica y antihepatitis B no se deben aplicar en la región glútea a ninguna edad debido a que pierden inmunogenicidad en este sitio; se recomienda su aplicación sólo en el músculo deltoides.
Las vacunas inyectables que contengan adyuvantes -adsorbidas en aluminio- deben inyectarse profundamente en sitios con buena capa muscular y con aguja que garantice la penetración al músculo.
En los pacientes con coagulopatías, el riesgo de sangrado por inyección IM puede ser reducido si las vacunas se administran con aguja fina y luego de factores de reposición.
Existen vacunas de administración IM que podrían ser administradas por vía subcutánea; por ejemplo, anti-Hib, antineumocócica, antimeningocócica.

Conservacion de las vacunas

La conservación adecuada de las vacunas es de fundamental importancia para lograr efectividad en la inmunización. Se denomina cadena de frío al proceso de conservación, manejo y distribución de las vacunas. La potencia de las vacunas depende de su mantenimiento en el rango de temperatura recomendado, desde su elaboración hasta su uso.

Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas
1. Designar a una persona como responsable de las vacunas.
2. Disponer de heladeras de 2ºC a 8ºC. El refrigerador o la heladera debe ser para uso exclusivo de las vacunas, estando prohibido guardar comidas, bebidas o muestras clínicas en el mismo.
*  Colocar un termómetro de máximo y mínimo en la parte central de la heladera.
* El termómetro debe leerse muy fácilmente, debe ser de cuarzo líquido y que pueda ser adherido o colocado en la parte interna de la heladera y no en las puertas o laterales.
* La temperatura puede variar en las heladeras de 2 a 8 grados y debe ser controlada y registrada en planillas dos veces por día.
* Asegurarse que el suministro de electricidad del refrigerador y heladera no pueda ser interrumpido accidentalmente. Si se requiere descongelar para limpieza o se suspende el suministro de electricidad deben mantener los recaudos necesarios para no interrumpir la cadena de frío para las vacunas almacenadas.
* Para que el frío se mantenga en forma homogénea deben colocarse paquetes con hielo en el congelador y en la parte inferior botellas de agua para su enfriamiento, separadas por no menos de 2 cm para permitir la circulación de aire ente ellas y así mantener las vacunas a temperatura constante.
* Las heladeras deben estar ubicadas en lugares resguardados del sol y con separación de 15 cm de la pared.
3.Los conservadores de vacunas o cajas isotérmicas para transporte deben ser sólidos, de cierre hermético, con lugar para colocar no sólo las vacunas para ser administradas durante el día, sino también para colocar paquetes de hielo en el piso, las paredes y la tapa.
  La ruputura de la cadena de frío reduce la potencia de las vacunas y contribuye al fracaso primario de la inmunización.
El fracaso primario de una vacuna es la principal razón de padecer la enfermedad después de la vacunación.
La potencia de una vacuna está fundamentalmente comprometida cuando ésta ha sido guardada por más de 8 meses.
En la práctica, en general, es necesario realizar controles periódicos sobre el manejo de la cadena de frío para las vacunas (Tabla 5).

Tabla 5 - Almacenamiento de las vacunas. Duración una vez abiertas
Vacuna	Conservación	Duración de estabilidad	Apariencia normal
BCG	2º a 8ºC No congelar	Aprox. 18 meses
Triple	2º a 8ºC No congelar	18 meses	Turbidez con suspensiones blanquecinas
Antisarampionosa	2º a 8ºC No congelar proteger de  la luz	8 horas luego de reconstituido	Clara Solución amarillenta
Antirrubeólica	Idem anterior	Idem anterior	Idem anterior
Antipaperas	Idem anterior	Idem anterior	Idem anterior
Sabin	Menos de 0ºC	1 mes	Solución clara
Doble (toxoides de tétanos y difteria)	2º a 8ºC No congelar	2 meses	Turbidez con suspensiones blanquecinas
Antiinfluenza	2º a 8ºC No congelar	Está recomendada sólo durante el año de fabricación.	Solución clara
Antineumocócica	2º a 8ºC No congelar	Usar luego de reconstituido	Solución clara
Antimeningocócica	2º a 8ºC No congelar	Usar luego de reconstituido	Solución opalescente
Anti-Haemophilus	2º a 8ºC No congelar	2 meses	Solución clara
Salk	2º a 8ºC No congelar		Solución clara
Antihep. B	2º a 8ºC No congelar	2 meses	Solución opalescente
Antihep. A	2º a 8ºC No congelar	2 meses	Opaca. Suspensión blanquecina
Antivaricela	2º a 8ºC No congelar Proteger de la luz	Usar inmediatamente luego de reconstituido el producto	Solución rosada pálida

Profilaxis antitetanica en el manejo de las heridas

Sin tener en cuenta el estado de inmunización, todas las heridas deben ser limpiadas y debridadas, eliminando quirúrgicamente restos necróticos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños. Las heridas que presentan mayor riesgo para tétanos son las producidas por punción, las contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces, suciedad y aquéllas con tejido desvitalizado, como así también las producidas por congelamiento, avulsiones, aplastamiento, quemaduras y explosión (Tabla 6).

Tabla 6- Guía para la profilaxis antitetánica en el cuidado de las heridas
Antecedentes de toxoide tetánico adsorbido (dosis)	Heridas limpias		Otras heridas
	Vacuna	Gammaglobulina antitetánica	Vacuna	Gammaglobulina antitetánica
Desconocida o <3	Si	No	Si	No
3 dosis o más *	No**	No	No***	No
* Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide líquido debe administrarse una cuarta dosis de toxoide, preferentemente uno adsorbido. **  Sí, si han transcurrido más de 10 años de la última dosis. *** Sí, si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis

Bibliografia

- Comité Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatría. 1a ed. Asociación Española de Pediatría: España, 1996.

- Gentile A: Subcomisión de Educación Continua. PRONAP. Sociedad Argentina de Pediatría, 1993 (1):39-85.

- Halsey P, Pickering M. Red Book, Informe del Comité de enfermedades infecciosas de la American Academy of Pediatrics. 24a edición, 1997.

- Manterola A, Bodino J, Gentile A, López E. Presente y futuro de las inmunizaciones. Series Paltex para ejecutores de programas de salud N22, OPS-OMS, 1990.

- Mortimer EA. Vaccine. Plotkin SA, Ed Philadelphia: WB Saunders.

- Comité Nacional de Infectología. Consenso de vacunas.Arch Arg Pediatr 1995; 93:113-139.