Aspectos epidemiologicos

El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia de los picornavirus, es un virus ARN extraordinariamente resistente. Es estable al tratamiento con éter, ácido y calor a 60º C durante 1 hora y su infectividad persiste por lo menos 1 mes después de haber sido secado y almacenado a 25ºC.
Sin embargo, se destruye si se coloca en autoclave a 121ºC durante 20 minutos, mediante tratamiento con formalina o con cloro (1 mg/l durante 30 minutos), lo cual hace a este último elemento un excelente medio de prevención.
La principal vía de contagio es la fecal-oral. La transmisión se lleva a cabo por el contacto directo de persona a persona o por la ingestión de agua o alimentos contaminados por VHA. La transmisión por vía parenteral es factible, aunque rara, durante el corto período en que el virus se encuentra en sangre (al final del período de incubación y por 48 hs luego del comienzo del período de estado). Se podría producir por la transmisión de productos sanguíneos contaminados o por la reutilización de agujas no esterilizadas (como ocurre en los drogadictos endovenosos en quienes esta vía de transmisión está propuesta).
De acuerdo a las características epidemiológicas del VHA, su control es dificultoso por:
a) las características de resistencia natural del virus.
b) el largo período de incubación si se lo compara a otras enfermedades infectocontagiosas inmunoprevenibles (15-50 días, con una media de 25 a 30 días).
c)  la transmisibilidad que es máxima 1 semana antes del comienzo de la ictericia y que se prolonga hasta 2 semanas después.
d) el alto número de formas anictéricas en los primeros años de vida que, si bien no son detectables clínicamente, transmiten la enfermedad.
Nuestro país se considera un área de intermedia a alta endemicidad. Sin embargo, nuevos estudios llevados a cabo en nuestro medio indican diferencias de endemicidad, tanto con respecto al área geográfica como al nivel socioeconómico.
La prevalencia de anticuerpos IgG anti VHA varía según la edad y está relacionada con el nivel socioeconómico-cultural de la población.
Estudios seroepidemiológicos realizados en distintas regiones del país en menores de 10 años, muestran porcentajes de positividad en Tucumán (81,4 ), San Justo (64,5 ) y Rosario (44,3 ). En la región Gran La Plata, sobre una muestra del 0,1de la población de 0-14 años sin antecedentes de haber padecido la enfermedad, se detectaron anticuerpos IgG anti VHA en el 62,5 , alcanzando en el grupo de 6-14 años el 77,5y en menores de 1 año, el 61,9(este porcentaje en <1 año se debería a pasaje trasplacentario) de anticuerpos maternos.
En un estudio realizado en Buenos Aires y Córdoba en niños con adecuado acceso a la eliminación de excretas y buena provisión de agua potable, la prevalencia de VHA en el grupo 1-6 años osciló en un 20y a los 10 años 27 . Otros estudios realizados en el país muestran una prevalencia aun menor.

Agente inmunizante

En nuestro medio hay dos vacunas disponibles, una inactivada elaborada por el laboratorio SmithKline Beecham Biologicals (HAVRIX) que utiliza la cepa viral HM 175. La cepa viral crece en células MRC-5. El material es luego inactivado con formalina (250 ng de formaldehído/ml) por 15 días a 37º C, finalmente el virus inactivado y purificado es adsorbido en hidróxido de aluminio.
La otra vacuna pertenece al Laboratorio Berna/Raffo (VIROHEP A), es una vacuna virosómica constituida por virus ensamblados en una estructura lipoproteica derivada del virus influenza.
Estas vacunas se conservan entre 2º y 8º C y tienen los mismos requerimientos de conservación que las vacunas del PAI. En estas condiciones los lotes de vacuna pueden almacenarse durante 2 años. No deben congelarse ni exponerse a la luz.

Indicaciones

La decisión de la utilización de la vacuna VHA en una población depende de las prioridades de ese país, del costo-beneficio, de la percepción de la severidad del problema y de su importancia.
En nuestro país las condiciones socioeconómicas permiten diferenciar tres patrones epidemiológicos de transmisión que determinan: a) poblaciones con riesgo de adquisición temprana de la infección, b) población con probabilidad menor y más tardía, c) poblaciones de riesgo intermedio. De acuerdo a esta situación epidemiológica van a variar las estrategias de vacunación.

a)  Población con alto riesgo de infección por VHA
Estos grupos están constituidos por poblaciones de regular o bajo nivel socioeconómico, con dificultades para el acceso a una adecuada eliminación de excretas o agua potable. La mayoría de la población se infecta antes de los 10 años de edad, siendo el VHA la causa más frecuente de hepatitis aguda en la población pediátrica. La mayor parte de los niños menores de 5 años no presentan evidencias clínicas de infección, pero transmiten el VHA a sus contactos en la casa y en la comunidad. En estos grupos no se registran brotes epidémicos de envergadura pero hay una endemia elevada y sostenida.
La estrategia a usar sería una inmunización masiva a edad temprana pero la misma no está aún recomendada a nivel mundial ya que se considera mucho más eficaz mejorar las condiciones sanitarias, de abastecimiento de agua y eliminación de excretas.

b)  Población con bajo riesgo de adquisición de VHA
El riesgo de infección es bajo y la mayor parte de las infecciones ocurren en niños mayores y adultos. En este grupo se registran pocos brotes epidémicos ya que la posibilidad de controlar la vía de transmisión de la enfermedad es adecuada.
En estos casos, la indicación de la vacuna se realiza a partir del año de edad, en forma personalizada por indicación del pediatra en su consultorio.

c)  Hay otros grupos con riesgo intermedio en los cuales coexisten niños de buen y regular medio socioeconómico, con lo cual ese riesgo es mayor y hay posibilidad de brotes de envergadura.
La vacuna antihepatitis A sería útil para cortar brotes epidémicos en este tipo de comunidades.

Serología prevacunación
La serología previa a la vacunación (IgG anti VHA) es útil para evitar vacunaciones innecesarias. En los grupos de bajo riesgo de adquisición de VHA, es decir de buen medio socioeconómico, de cada 10 niños 2 han tenido infección por VHA en los primeros 5 años de vida, por lo que la indicación sería la vacunación directa sin serología previa.
De acuerdo a estudios similares, desde los 6 años de edad el porcentaje de infección por VHA es del 27-30 , es decir que de cada 10 niños 3 se vacunarán innecesariamente, siendo en estos casos discutible la serología previa. Después de los 10 años de edad, la prevalencia aumenta considerablemente por lo que la detección de la inmunidad previa es indiscutible.
Hay grupos que son de especial riesgo y que deben vacunarse: los pacientes inmunocomprometidos, pacientes con SIDA y con hepatopatías crónicas.
Los niños que van a concurrir a jardines maternales tienen especial indicación para la vacunación.

Esquema de administración

Las vacunas antihepatitis A se aplican en nuestro medio de acuerdo al siguiente esquema:

Tipo de vacuna	Edad (en años)	Dosis	Esquema
Inactivada	1-18 Mayor de 18	720 UE* (0,5 ml) 1440 UE (0,5 ml)	0-6 o 12 meses** 0-6 o 12 meses
Activada	1 año en adelante	500 U RIA (0,5 ml)	0-6 (o 12 meses)

* Si por disponibilidad es necesario usar la dosis de 720 UE en población mayor a 18 años, el esquema consiste en tres dosis (0-1-6), las dos primeras dosis con u  mes de intervalo y la 3ra. dosis (refuerzo) a los 6 meses de la primera.
** La primera dosis en tiempo cero y la segunda dosis a partir de los 6 meses de la primera

Inmunidad y eficacia clinica

Múltiples estudios no aleatorios efectuados en niños y adultos han demostrado la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas inactivadas antihepatitis A. Más del 95de los vacunados adquieren niveles de anticuerpos protectores luego de la vacunación inicial cuando se los determina al mes posadministración. Hay estudios que indican que a los 15-20 días de aplicada la 1ra dosis, la inmunogenicidad es del 93-94 ; este aspecto es de interés ya que esta vacuna podría ser usada en el control de brotes epidémicos, fundamentalmente en ciudades o pueblos pequeños (áreas de incidencia intermedia). No hay experiencias de uso de la vacuna en control de brotes epidémicos en jardines maternales; esto es lógico si se tiene en cuenta que en estas áreas, cuando aparece un caso ictérico (generalmente un niño más grande o el docente a cargo), la circulación del VHA ya ha sido muy amplia.
La persistencia de niveles de anticuerpos (anti VHA IgG) con títulos protectores sería de alrededor de 10 años o más. Por el momento, no está indicada la revacunación.

 

Reacciones adversas

Las vacunas inactivadas presentan efectos adversos leves. En el 9% de los casos aparece dolor y tumefacción en el sitio de inyección por uno a dos días.

Contraindicaciones

Las vacunas antihepatitis A pueden aplicarse simultáneamente con todas las vacunas existentes pero en diferentes sitios de aplicación.
Si la indicación no es simultánea no es necesario contemplar intervalos entre distintas vacunas; es decir, que se pueden aplicar las vacunas antihepatitis A antes o después de cualquier vacuna existente sin que sea necesario respetar ningún lapso.
La vacuna inactivada puede ser aplicada con gammaglobulina estándar. Si bien la respuesta de los anticuerpos puede estar levemente reducida, este efecto es dosis dependiente respecto de la gammaglobulina. Ante la necesidad de aplicar la vacuna, simultáneamente debe utilizarse la gammaglobulina a la dosis mínima de 0,02 ml/kg.
Por el momento, se mantienen las mismas indicaciones de uso de gammaglobulina estándar para el manejo de contactos cercanos (Consenso de Vacunas. Arch Arg Pediatr 93 (2):113-139, 1995).
Estas vacunas, por sus características, no estarían contraindicadas en el embarazo.

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