La tos convulsa es una infección respiratoria aguda producida por Bordetella pertussis que puede ser severa en los niños pequeños, principalmente en los menores de 1 año. También es conocida como tos ferina o coqueluche.
B. pertussis es un cocobacilo aerobio, pequeño, inmóvil, capsulado de crecimiento lento y fastidioso. Produce sustancias biológicamente activas que desempeñan un importante papel tanto en la patogenia de la enfermedad como en el desarrollo de la inmunidad. Estas son: hemaglutinina filamentosa (HAF), toxina pertussis (TP), adenilciclasa, citotoxina traqueal, aglutinógenos, toxina termolábil y proteína de membrana externa o pertactina (Pn).
 
Epidemiología

La transmisión se produce por el contacto con aerosoles expelidos por el tracto respiratorio de las personas sintomáticas. En contactos cercanos no inmunizados, la tasa de ataque puede alcanzar el 90 . El contagio se produce frecuentemente a partir de adultos o hermanos con manifestaciones leves o atípicas. La portación asintomática es poco frecuente.
La Organización Mundial de la Salud estima que se producen aproximadamente 50.000.000 casos/año de coqueluche; alrededor del 70ocurren en menores de 5 años y el 90en niños no vacunados.
El Gráfico 1 muestra el número de casos notificados de tos convulsa en la Región de las Américas en el período 1978-1992.
La utilización de la vacuna de células completas a partir de los años Ô60 determinó la disminución del número de casos.
La vacuna DPT fue incorporada al ingreso escolar en el año 1985 en nuestro país debido al brote del año previo por disminución de anticuerpos en ese grupo de edad.
La tasa de incidencia fue de 52,4/100.000 en 1984 y de 7,2/100.000 en 1992, en Argentina. En el Gráfico 2 se presentan los casos notificados de tos convulsa/año, en Argentina, 1985-1994.
En los países en que se discontinuó la utilización de la vacuna DPT (Japón, Gran Bretaña, Suecia), la cobertura disminuyó drásticamente registrándose hasta un 30de la misma en algunas áreas, lo cual determinó la presentación de epidemias con alta incidencia y letalidad.
En nuestro país la reactogenicidad no ha sido una causa de disminución de las coberturas. En el Gráfico 3 pueden observarse las coberturas en nuestro país en menores de 1 año.
En los últimos 20 años se desarrollaron vacunas acelulares protectoras y con menor porcentaje de efectos adversos. En Japón se intensificaron los estudios y en 1981 se aprobaron las primeras vacunas acelulares.

Vacunas acelulares

Las vacunas acelulares (Pa) contienen algunos de los siguientes componentes inmunogénicos: HAF, TP, Pn y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipos 2 y 3).
Las vacunas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos hasta la fecha son tres:

Vacuna	Composición	Licencia
Tetracomponente MR Acel-Inmune	Toxina pertussis Hemaglutinina filamentosa Proteína de membrana externa Aglutinógeno tipo 2	Para las 5 dosis
Tricomponente MR Infantrix	Toxina pertussis inactivada con formalina y glutaraldehído Hemaglutinina filamentosa Pertactina	Para las 4 primeras dosis
Bicomponente MR Tripedia	Toxina Pertussis Hemaglutinina filamentosa	Para las 4 primeras dosis

La reconstitución en el momento de ser usada de la vacuna pertussis acelular bicomponente (MR Tripedia) mezclada con la vacuna conjugada anti-H. influenzae (MR ACTHib) en una sola inyección ha sido autorizada por la FDA el 27 de setiembre de 1996 sólo para la 4ta dosis (MR Trihibit). El Calendario de Vacunación de los Estados Unidos incluye indistintamente a partir de las 6 semanas de vida DPT o DPaT desde 1997.
Otra vacuna DPaT de origen europeo (Chiron Biocine, Siena, Italia) es tricomponente: TP detoxificada genéticamente, hemaglutinina filamentosa y pertactina (MR Acelluvax).
Otras vacunas Pa se encuentran en estudio. La vacuna con monocomponente toxoide pertussis inactivado por peróxido de hidrógeno reviste particular interés (Instituto Nacional de Salud del Niño y Desarrollo Humano de los Estados Unidos y AMVAX Inc.).
En nuestro país, la única vacuna disponible en el mercado hasta la fecha es la DPaT con tetracomponente pertussis acelular (MR Acel-Inmune).

Inmunogenicidad y eficacia clínica
La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es comparable a la de células enteras. Utilizadas como 4ta y 5ta dosis, la inmunogenicidad es similar o mayor que la obtenida con células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa. El componente TP modificaría la calidad de la respuesta a otros componentes en las diferentes combinaciones o asociaciones. El potencial beneficio de la vacunación enmayores de 7 años se encuentra en estudio.
Si es factible debe usarse la misma marca de vacuna DPaT para todas las dosis. No hay datos disponibles sobre la seguridad, eficacia e inmunogenicidad usando vacuna DPaT de diferentes laboratorios productores.
La eficacia clínica es mayor al 84 .

Dosis
Es de 0,5 ml aplicada por vía IM. Puede administrarse conjuntamente con otras vacunas.

Efectos adversos
Son menos frecuentes que los relacionados a la vacuna DPT con célula completa.

Contraindicaciones
Son las mismas que para la vacuna de células enteras:
-  reacción anafiláctica inmediata
-  encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación.

Precauciones
Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o DPaT en niños que han presentado:
- Fiebre >40ºC dentro de las 48 horas postvacunación y sin otra causa identificada.
- Colapso o síndrome de hiporrespuesta.
- Llanto persistente > 3 horas dentro de las 48 horas de administrada la vacuna.
- Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de lavacunación.
En estos casos está recomendada la vacuna DPaT.

Indicaciones

Prioridad
Se debe considerar la indicación personalizada particularmente en aquellos niños que han presentado efectos adversos importantes, recordando que las contraindicaciones son similares. A estos niños se les puede administrar rutinariamente acetaminofeno o ibuprofeno cada 4 horas y hasta las 24 horas de administrada la vacuna para reducir la posibilidad de la fiebre postvaccinal.
El costo de la vacuna DPaT es elevado actualmente; las tres dosis de la serie primaria cuestan más que el esquema completo de vacunación del PAI.
Si bien consideramos que son deseables las vacunas de menor reactogenicidad, se hace necesario esperar la disminución de los costos o la mejora en las condiciones económicas del país.

Bibliografía

- AAP. Pertussis. Report of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Elk Grove, 1994.

- CDC: Pertussis vaccination: Use of acellular Pertussis Vaccines among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 46 (RR-7):1-24, 1997.

- Clark G. FDA approves DTaP vaccine for primary series. AAP News 1996; 12, 9: 18.

- Clark G. Government licenses combination vaccines. AAP News 1996; 12 (11): 1 y 7.

- Deker MD, Edwards KM, Steinhoff MC et al. Comparison of three pertussis vaccines: adverse reactions. Pediatrics 1996; 96: 557-566.

- Edwards KM, Meade BD, Decker MD et al. Comparison of three acellular pertussis vaccines: adverse reactions. Pediatrics 1995; 96: 557-566.

- Edwards KM. Acellular pertussis vaccine: a solution to the pertussis problem? JID 1993; 168: 15-20.

- Greco D, Salmaso S, Mastrantonio A, et al. The Progetto Pertosse Working Group: A controlled trial of two acellular vaccines and one whole cell vaccine against pertussis. N Engl J Med 1996; 334 (6): 341-347.

- Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J, A controlled trial of a two component acellular, a five component acellular, and a whole cell pertussis vaccine. N Engl J Med 1996; 334: 349-355.

- Isacson J, Safe T, Trollfors B, Taranger J, Mc Dowall I, Johansson J, Lagergard T, Robbins JB. Immunogenicity and an open, retrospective study of efficacy of a monocomponent pertussis toxoid vaccine in infants. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (1): 22-27.

- Mortimer EA Jr, Kimura M, Cherry JD et al. Protective efficacy of the Takeda acellular pertussis vaccines combined with diphteria and tetanus toxoids following household exposure of Japanese children. Am J Dis Child 1990; 144: 699-904.

- Pichichero ME, Green JL, Francis AB, Marsocci SM, Lind M, Litleer T. Comparison of a three-component acellular pertussis vaccine with whole cell pertussis in two-month-old children. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (3): 193-196.

- Rothstein EP, Kamiya H, Nii R, et al. Comparison of diphteria-tetanus two component acellular pertussis vaccines in United States and Japanese infants at 2, 4 and 6 months of age. Pediatrics 1996; 87 (2): 236-242.

- Schmidt MJ, Wirsing von Kining CH, Neiss A et al. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA 1996; 275: 37-41.

- Taranger J, Trollfors B, Lagergard T, Robbins JB: Protection against Pertussis with monocomponent Pertussis toxoid vaccine. Int J Infect Dis 1:148-151, 1997.

- Trollfors B, Tarange J, Langergard T et al. A placebo-controlled trial of a pertussis toxoid vaccine. N Engl J Med 1995; 333: 1.045-1.050