Introducción

Los virus que causan la influenza pertenecen a la familia de orthomyxoviridae y comprende dos géneros: el virus de influenza tipo A y el tipo B. El tipo C es de otro género, aún no claramente clasificado. El virus A contiene dos antígenos de superficie, que son las hemaglutininas y las neuroaminidasas. Estas son las encargadas de unir el virus con las células huésped; de esta manera queda anclado en la superficie celular y se inicia la infección.

Variación antigénica
Una de las características más notables de los virus de influenza son los cambios en la antigenicidad, que se conocen como "variación antigénica". En el virus de influenza A, esta variación ocurre casi anualmente; con el virus B es menos frecuente y no se ha demostrado que ocurra en el tipo C. Estas variaciones explican por qué, año a año, se producen brotes epidémicos y pandemias de gripe.
La variación antigénica compromete, principalmente, a las dos glucoproteínas del virus, la HA y la NA. La HA, que es la más importante, está comprometida más frecuentemente que la NA. Las variaciones antigénicas se clasifican como tendencia antigénica o cambio antigénico. La primera es una variación pequeña, mientras que la segunda es una variación muy significativa.

Tendencia antigénica
Son cambios menores que se producen cada año o en períodos cortos, en un subtipo de virus de influenza. Cada uno de estos subtipos se denominan por su HA y NA. Hasta el momento, se han reconocido tres tipos de hemaglutininas: H1, H2, H3 y dos neuraminidasas: N1 y N2. Cada cepa, dentro de su tipo, se identifica por el lugar y el año del aislamiento; por ejemplo, la A/TEXAS/77/H3N2 indica el virus de influenza tipo A, subtipo H3N2, aislado en Houston, Texas, en el 77.
La aparición de cambios menores en la antigenicidad produce una selección inmunológica que permite la transmisión de persona a persona de un virus que ha variado levemente su estructura.

Cambio antigénico
Estos cambios mayores producen nuevos virus para los cuales la población no tiene inmunidad previa, y, por lo tanto, son los responsables de las pandemias. En este siglo han aparecido tres hemaglutininas y dos neuraminidasas nuevas. Podemos mencionar, por ejemplo, el nuevo virus que apareció en 1957, denominado H2N2, para diferenciarlo de las cepas que existían previamente, H1N1.
La enfermedad gripe, clásicamente, se caracteriza por un comienzo brusco, con fiebre, mialgias, odinofagia, cefaleas y tos no productiva. Las personas mayores de 65 años y los niños y adultos con enfermedades de base tienen un riesgo incrementado de complicaciones. Estas se pueden dividir en pulmonares y no pulmonares. Las complicaciones pulmonares se manifiestan a través de dos cuadros clínicos bien definidos: la neumonía viral primaria por influenza y la neumonía secundaria bacteriana.
La neumonía viral primaria se caracteriza por afectar a pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar previa, aunque en las epidemias mayores también ha aparecido en adultos jóvenes sanos. El compromiso pulmonar se presenta durante los primeros días de enfermedad gripal y cursa con una alta mortalidad.
La neumonía bacteriana secundaria ocurre principalmente en mayores de 65 años o en pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca de base. El cuadro clínico se caracteriza por un empeoramiento del paciente con compromiso pulmonar, luego de mejorar el cuadro gripal.
Entre los agentes etiológicos involucrados están el Streptococcus penumoniae, el Staphylococcus aureus y el Haemophilus influenzae tipo b.

Medidas para la prevención

Existen dos opciones para reducir el impacto del virus de influenza: la inmunoprofilaxis con vacuna inactivada y la quimioprofilaxis o terapéutica con drogas antivirales específicas para influenza (amantadina o rimantadina).

Vacuna inactivada
Existen dos tipos de vacunas; las primeras utilizadas fueron las de virus enteros Estas vacunas son elaboradas con virus relacionados antigénicamente con las cepas que circulan corrientemente, tanto de virus de influenza A como B.
Durante la última década, por la cocirculación de subtipos A H3N2 y H1N1, ambos fueron incluidos en la preparación de estas vacunas. El otro tipo de vacunas lo constituyen las elaboradas con subunidades denominadas split o virus partido, que resultan del tratamiento de las preparaciones de virus enteros con solventes orgánicos o detergentes, los cuales rompen los contenidos lipídicos de la envoltura viral y solubilizan las superficies de las glicoproteínas. Las vacunas con virus inactivados de influenza que corrientemente se utilizan son similares en composición y en métodos de preparación. Todas contienen antígenos trivalentes, representativos de una cepa de influenza B y dos de influenza A. Además, todas contienen en forma estandarizada 15 ug de antígenos de hemaglutinina por 0,5 ml/dosis. Excepto el thimerosal, que se utiliza como preservativo, estas vacunas están libres de otros aditivos farmacológicamente activos.
La mayoría de los niños y adultos jóvenes desarrollan altos títulos de anticuerpos de inhibición de hemaglutininas postvacunación, siendo éstos protectores de la enfermedad causada por cepas similares a las contenidas en las vacunas o con las variantes relacionadas que pueden emerger durante los períodos de brotes epidémicos. Dentro de los 7 días posteriores a la administración de las vacunas con virus inactivos de influenza se produce un incremento en la circulación de anticuerpos virales. La duración de la respuesta inmune a la vacunación se mide a través de la persistencia de anticuerpos, que no sólo reflejan la estimulación mediante la vacuna, sino también la producida por la infección. Aproximadamente el 90de los adultos jóvenes y de edad media tienen anticuerpos detectables durante 12 a 15 meses.

Eficacia
En adultos sanos, las vacunas reducen la incidencia de enfermedad clínica, con una efectividad del 80 al 90 . La eficacia en niños es similar y la protección ha demostrado ser más prolongada.
En pacientes añosos, estas vacunas son altamente eficaces y logran reducir la enfermedad severa, la hospitalización, los casos de neumonía y la morbimortalidad. La eficacia de las vacunas de influenza en prevenir o atenuar la enfermedad varía según la edad, la inmunocompetencia del receptor y el grado de similitud entre las cepas.

Recomendaciones para el uso de vacuna antigripal
La vacuna antigripal es fuertemente recomendada para todas las personas mayores de 6 meses cuyas condiciones médicas de base condicionen un mayor riesgo de complicaciones por influenza.
Los grupos de de alto riesgo son:
-  Personas mayores de 65 años.
-  Niños y adultos con enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas, aquí se incluyen las cardiopatías congénitas y los pacientes con asma grave.
-  Niños y adultos que residen en centros de cuidados crónicos (geriátricos, instituciones cerradas, etc.).
-  Niños y adultos que requirieron seguimiento médico u hospitalización durante el año precedente a causa de enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes mellitus), insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, transplante de órganos sólidos, hemoglobinopatías o inmunosupresión (de base o la adquirida por medicación).
- Niños y adolescentes (6 meses a 18 años) quienes reciben terapia con aspirina en forma prolongada por enfermedad de base y, por lo tanto, tienen mayor riesgo de síndrome de Reye luego de la infección por influenza.
- Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo
- Personal que convive con pacientes de alto riesgo.
- Médicos, enfermeras y otro personal de los hospitales que atienden pacientes de alto riesgo.

Situaciones especiales
Embarazadas.
Diversos casos reportados y estudios limitados sugieren que las mujeres embarazadas en el último trimestre y en el puerperio temprano tienen un riesgo incrementado de complicaciones luego de influenza. Por lo tanto, en las mujeres que presentan enfermedades de base de alto riesgo no está contraindicada la vacunación.

Pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana
Si bien existe limitada información acerca de la frecuencia y severidad de la enfermedad influenza entre las personas infectadas, algunos datos sugieren que los síntomas pueden ser prolongados y el riesgo de complicaciones estar incrementado. Recientes estudios examinaron el efecto de la vacunación en la replicación del virus HIV tipo 1 y mostraron un transitorio aumento de la carga viral en plasma luego de la vacunación, mientras que otros estudios, usando técnicas similares en la detección, no lo pudieron confirmar. Actualmente se piensa que los pacientes HIV positivos se beneficiarían con la vacunación.

Personas que no deben ser vacunadas
No debe ser administrada la vacuna antigripal a personas con alergia conocida de hipersensibilidad anafiláctica al huevo u otros componentes de las vacunas.

Dosificación
Las dosis recomendadas según grupos de edad se muestran en la Tabla 1.

Efectos adversos
Debido a que la vacuna contra la influenza contiene partículas no infectantes de virus, no puede causar influenza. La reacción adversa más frecuente es la molestia local, que ocurre en hasta un tercio de los vacunados. Por otro lado existen dos reacciones posibles:
1)  Fiebre, decaimiento y mialgias. Este cuadro ocurre infrecuentemente y afecta fundamentalmente a personas que nunca han sido expuestas a los antígenos del virus de influenza que componen la vacuna. Estas reacciones comienzan a las 6 a 12 hs después de la vacunación y pueden persistir 1 o 2 días.
2)  Reacción alérgica a alguno de los componentes de las vacunas. Esta es extremadamente rara.
La administración simultánea con otras vacunas es posible, teniendo la misma efectividad y no aumentando los efectos adversos de ninguna de ellas.

Tabla 1

Edad	Vacuna	Dosis	Número de dosis	Vía
6-35 meses	virus partido	0,25 ml	1 o 2 (*)	IM
3-8 años	virus partido	0,50 ml	1 o 2 (*)	IM
9-12 años	virus partido	0,50 ml	1	IM
> 12 años	virus partido o entero	0,50 ml	1	IM

(*)Primovacunación en huéspedes de alto riesgo 2 dosis con intervalo de 4 semanas.

Drogas antivirales

Existen dos agentes antivirales con actividad específica contra el virus de influenza, la amantadina y la rimantadina. Estas drogas interfieren en el ciclo de replicación del virus tipo A (no para el tipo B). Cuando son administradas a adultos y niños sanos antes y durante los períodos epidémicos, tienen una efectividad en prevenir la enfermedad causada por el virus de influenza tipo A del 70 al 90 . Por otro lado, también tienen efecto terapéutico cuando se las administra dentro de las 48 hs de iniciada la enfermedad, reduciendo la severidad y duración de signos y síntomas de influenza A.
Se pueden utilizar a partir de los 12 meses de vida.

Recomendaciones para su uso
Como se mencionara, estas drogas antivirales pueden ser administradas como profilaxis o tratamiento. La profilaxis no sustituye a la vacunación, sino que se complementan para aumentar aún más la probabilidad de efectividad en la prevención de la enfermedad. Está indicada fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo de complicaciones por virus de influenza.
Para la utilización como tratamiento y/o profilaxis está también indicada en los pacientes de alto riesgo y a las siguientes dosis: 

Droga	Edad
	1 a 9 años	>10 años
Amantadina*	5 mg/kg hasta 150 mg/día	100 mg
Rimantadine**	5 mg/kg/día hasta 150 mg/día	200 mg

* Esquema: dos dosis diarias ( cada 12 horas).
** Esquema: una dosis diaria

Infecciones neumocócicas

Introducción
El Streptococcus pneumoniae es uno de los patógenos más importantes como agente causante de infecciones serias en pediatría. Si bien es un colonizante habitual del tracto respiratorio superior, puede infectar el oído medio, los senos paranasales, los pulmones, el torrente sanguíneo y las meninges, raramente produce artritis o peritonitis primaria. Las infecciones neumocócicas son comúnmente endémicas y episódicas. Existe documentación de brotes relacionados con poblaciones cerradas.
Las infecciones más comunes en pediatría son la otitis media aguda, neumonía y la bacteriemia con foco clínico o sin él, meningitis y sinusitis. La mortalidad está asociada con enfermedad fulminante y, si bien cualquier paciente puede padecerla, estas formas ocurren más frecuentemente en pacientes con inmunocompromiso, como asplenia o anemia de células falciformes, o con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Actualmente y a pesar de los nuevos antibióticos, las infecciones neumocócicas siguen teniendo una alta mortalidad, en meningitis (10 ), o secuelas (30 ).
La prevención se logra a través de las vacunas.

Vacuna antineumococica
Está compuesta de antígenos de polisacáridos obtenidos de la cápsula de Streptococcus pneumoniae de 23 serotipos. A los fines de la elaboración de la vacuna fueron incluidos los candidatos seleccionados dentro del pool de 82 serotipos conocidos por su frecuencia en infecciones humanas. Esta relación fue establecida a partir del aislamiento del germen de 13.000 pacientes, con la contribución de numerosos países de Europa, Estados Unidos, algunos de Asia y Africa.
La dosis de 0,5 ml de la vacuna contiene 25 µg/ml de cada serotipo (total 575 µg de polisacárido).
La vacuna fue aprobada en 1983 por la FDA de Estados Unidos para su empleo en casos específicamente determinados, donde fuera inmunogénica y existiera especial riesgo de infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae, en especial bacteriémicas, como sepsis, neumonía, meningitis

Agente inmunizante
Está elaborada por un conjunto de polisacáridos capsulares de los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F.
Para la denominación de los tipos, designados por números, y sus factores, por letras, se utilizó la nomenclatura danesa, del SeroImmun-Institut de Copenhague, Dinamarca, que ha reemplazado a la americana, sólo designada por números (de 1 a 82).

Indicaciones
La vacuna polisacárida antineumocócica no está indicada en niños menores de 2 años por no ser inmunogénica en este grupo etario. Ello está en relación con la inmadurez del sistema inmunogénico para desarrollar una respuesta inmune con anticuerpos específicos de tipo IgG, independientemente de la participación del timo (T-independientes), que es la característica de las vacunas de polisacáridos.
El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de la Academia Americana de Pediatría determinó cuáles eran las personas mayores de 2 años a las que debería aplicarse esta vacuna por constituir especiales grupos de riesgo, en relación a sus condiciones subyacentes, que se detallan en la Tabla 2.
Otras condiciones que aumenten el riesgo de complicaciones o severidad de las infecciones neumocócicas en pacientes con enfermedad de base, como por ejemplo aquéllos que presentan enfermedad pulmonar o cardíaca crónica y en los mayores de 65 años.
Los niños con asplenia deberían, además, recibir profilaxis con penicilina por no estar exentos del riesgo de bacteriemia fulminante a pesar de ser inmunizados.

Tabla 2 Vacuna antineumococica: indicaciones

Niños mayores de 2 años con riesgo de infección invasiva Asplenia funcional o quirúrgica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica Anemia de células falciformes Fistulas de LCR Situaciones de inmunosupresión Linfomas Terapia inmunosupresora (#) Transplante de órgano Infección por HIV Otras inmunodeficiencias