Introducción
Consideraciones generales
La sinusitis se relaciona filogenéticamente con la bipedestación del hombre.
El desarrollo sinusal comienza desde la etapa embrionaria, en el caso de los senos etmoidales y maxilares. Ambos están presentes en el nacimiento pero el etmoides es capaz de enfermar tempranamente y la etmoiditis del lactante se expresa como celulitis orbitaria.
Los senos maxilares aumentan progresivamente de volumen y entre los seis a ocho años pueden enfermar. El volumen final de estos senos es de 10 a 12 mm y su forma, cuadrilátera.
Con origen en una celdilla etmoidal, el seno frontal se localiza por sobre el borde orbitario y enferma en general alrededor de la pubertad.
Definición
Es el compromiso inflamatorio de uno o más senos paranasales. Se estima que entre el 0,5% al 5% de los catarros de vía aérea superior presentarán como complicación una sinusitis.
El normal funcionamiento de los senos paranasales está relacionado con los siguientes factores. La alteración en algunos de ellos favorecerá la aparición del compromiso sinusal.
Fisiopatogenia
1) Permeabilidad del ostium
2) Epitelio ciliar.
3) Calidad de secreciones.
La clave de la patología sinusal está constituida por la obstrucción del complejo osteomeatal.
El organismo cuenta con características anatómicas y fisiológicas de defensa tales como: depuración ciliar, epitelio anterior escamoso y posterior ciliado de la nariz, glicoproteínas, tuccinato lactoiperidosa, lactoferrina, interferón, IgA secretoria.
Factores predisponentes
Es importante tener presente que hay factores predisponentes y su conocimiento nos ayudará a un mejor manejo del paciente y de sus necesidades.
Ejemplo:
Inmunodeficiencias.
Alergia.
Anormalidades mucociliares.
Defectos anatómicos.
Cuerpo extraño. Sonda nasogástrica.
Adenoiditis crónica o hipertrofia adenoidea.
Natación. Barotrauma.
Enfermedad fibroquística de páncreas.
Síndrome de Down.
Síndrome de Kartagener.
Infección vírica previa.
Tipos: las sinusitis se pueden dividir por:
A) Tiempo de evolución
Aguda: evolución hasta 2 a 3 semanas.
Crónica: evolución mayor de 8 semanas.
Recidivante: reaparición de la sintomatología luego de la cuarta semana.
B) por su localización:
Etmoiditis.
Sinusitis maxilar.
Sinusitis frontal.
Frontomaxilar.
Pansinusitis.
La localización maxilar es la involucrada más frecuentemente (95%) y puede ser exclusiva. Los senos frontales se comprometen en el 35%; la asociación más frecuente es con el seno esfenoidal; la frontal se asocia más con el seno etmoidal.
C) de acuerdo al huésped:
Inmunocompetente.
Inmunocomprometido.
D) según agente etiológico:
Bacteriana Gram (+) y Gram (-).
Fúngica: en inmunocomprometidos.
Agentes etiologicos
En las sinusitis agudas los gérmenes involucrados más frecuentemente según la bibliografía son:
Streptococcus pneumoniae 25-30%
Haemophilus influenzae 15-20%
Moraxella catharralis 15-20%
Estreptococo beta hemolítico
grupo A. 2-5%
Etiología vira: rinovirus,
parainfluenza, influenza, adenovirus 15%
El porcentaje de Moraxella catharralis en nuestro país es menos frecuente 0,4-6% y existe, en cambio, un incremento del Staphylococcus aureus alrededor del 4%.
En las sinusitis crónicas se aíslan con mayor frecuencia agentes como Staphylococcus aureus 9%, anaerobios y Gram (-), siendo frecuente también la presencia de flora polimicrobiana.
No se correlaciona el cultivo obtenido de las fosas nasales con los obtenidos de los senos propiamente dichos.
Bacterias relacionadas al tipo de sinusitis
| |
Aguda |
Subaguda |
Crónica |
| S. pneumoniae |
+ |
+ |
- |
| H. influenzae |
+ |
+ |
- |
| M. catarralis |
+ |
+ |
+ |
| S. aureus |
- |
- |
+ |
| Anaerobios |
- |
- |
+ |
Relacionados al tipo de huésped
En los pacientes con alteraciones en su sistema inmune los gérmenes involucrados son diferentes. En este tipo de huéspedes se debe pensar también en:
Aspergillus, en su forma invasiva o no invasiva.
Mucormicosis, Candida, bacilos Gram (-), E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa, etc.
Dado lo cual es importante la búsqueda del agente etiológico solicitando a bacteriología la siembra para gérmenes habituales y no habituales.
Diagnostico
Clínico
El cuadro clínico está dado por: tos, preferentemente con los cambios de decúbito, secreción mucopurulenta de más de 10 días de evolución, halitosis, fiebre, estornudos, dolor en cara, cefaleas, celulitis, edema de párpados. La visualización de secreciones mucopurulentas desde el cavum es un signo cardinal.
En el lactante, la celulitis periorbitaria es la expresión de etmoiditis. En ambos grupos etarios debe sospecharse sinusitis cuando una infección de vías aéreas superiores se prolonga más allá del décimo día o reaparece secreción mucopurulenta con fiebre o sin ella.
En la crónica se agregan trastornos del sueño, cambios de carácter, tos crónica, cambios en el rendimiento, en la actitud alimentaria, etc.
Es un hecho frecuente la asociación de sinusitis con otitis media aguda, especialmente en lactantes.
Otras patologías como síndromes sinusobronquiales son más comunes en las sinusitis crónicas. En niños menores de 1 año es difícil realizar el diagnóstico de sinusitis, no así en los mayores.
Complementarios
Transiluminación
Método que es útil en niños mayores de 10 años. Se necesita una buena fuente de luz, colaboración del paciente y lo único que informa es la opacidad.
Bacteriología
No se realizan en forma rutinaria, salvo situaciones especiales. Cultivo por aspiración, directo, citológico y cultivo con recuento de colonias + 105 ufc. para poder determinar colonización o infección. Siembra para micológico. Eventual búsqueda de antígenos virales.
Radiodiagnóstico
Los estudios radiológicos son los más específicos y accesibles. No se justifica su realización ante el primer episodio de sinusitis. Excepción: en el caso que se requiera documentar el episodio.
Se debe recordar que en el caso de celulitis periorbitaria en el lactante debe pedirse la posición de Cadwell. El seno maxilar puede visualizarse al año de vida, con una dimensión de alrededor de 8 mm. El esfenoidal se visualiza al año y medio y los senos frontales a partir de los 2 años.
Rx. frontonasoplaca, mentonasoplaca, lateral: se toma como patológico el engrosamiento de la mucosa mayor del 50%, compromiso unilateral, la presencia de niveles hidroaéreos, opacidad de algunos de los senos.
En la sinusitis crónica es muy lenta la mejoría radiológica, dado lo cual este elemento diagnóstico deja de ser útil. En niños menores de 1 año es muy difícil interpretar los hallazgos radiológicos, por lo cual no se justifica su realización.
Ecografía: es un método no invasivo, aunque no hay en el país experiencia aún. La relación de los hallazgos entre la ecografía y la aspiración sinusal está cercana al 90%; es un método que ayuda a determinar la presencia de masa ocupante.
Tomografía computada, resonancia nuclear:
Sólo en situaciones especiales.
Endoscopia.
En situaciones especiales como diagnóstico y también tratamiento.
Anatomía patológica
Se solicita en situaciones clínicas especiales.
Otros exámenes complementarios como la citología del moco, de acuerdo a la celularidad observada (polimorfonucleares o eosinófilos) orientan al diagnóstico, especialmente en los cuadros de diátesis alérgica.
Tratamiento
Médico
Antibióticos
Los mismos estarán relacionados al tipo de huésped, situación clínica (aguda o crónica), germen probable ATB previos.
Es importante tener presente que en episodios primarios la elección del antibiótico deberá pasar por los de primera línea, teniendo en cuenta el costo, aceptación, tolerancia.
1a. elección: amoxicilina a 40 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas. En áreas donde predominen cepas productoras de Beta lactamasas, Cefaclor a igual dosis o Cefuroxime de 20 a 40 mg/kg/día.
2a. elección: TMS-SMZ de 6 a 8 mg/kg/día, sólo a asociado a estolato de eritromicina.
3ra. elección: nuevos macrólidos, ampicilina sulbactam o amoxicilina clavulanato, asociación entre Rifampicina + Sulfa.
El tiempo estimado de tratamiento antibiótico es entre 2 y 3 semanas.
Es importante tener presente el aumento en el tiempo de cepas productoras de Beta lactamasa.
En aquellos huéspedes especiales, en los que se aíslan hongos en tratamiento se realiza con Anfotericina y/o los nuevos imidazólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc.).
Descongestivos
Los descongestivos y antihistamínicos no han sido lo suficientemente estudiados como para determinar su utilidad. Las gotas nasales están contraindicadas.
Quirúrgico
Lavados, drenajes.
Se plantea ante una mala evolución del proceso infeccioso, la sospecha de enfermedad tumoral, micótica, abscesos, osteomielitis, pacientes inmunosuprimidos. En este último grupo es importante el aislamiento de gérmenes como así también el drenaje de un foco supurado.
Complicaciones
Se observan complicaciones en un 4-5% de los pacientes con sinusitis. Ellas son:
Sepsis.
Abscesos epidurales y subdurales.
Osteomielitis.
Meningitis.
Celulitis periorbitaria.
En estas situaciones el paciente deberá ser internado para un mejor control, adecuado tratamiento médico y eventual tratamiento quirúrgico.
Es importante en los chicos mayores, que colaboran, una enseñanza sobre el manejo de las secreciones nasales, y mecánica respiratoria.
El manejo kinesiológico es útil en lo que se refiere al manejo de las secreciones y, de ser necesario, se puede realizar una aspiración externa de las mismas, con maniobras adecuadas para evitar lesiones en la mucosa.
Vacunas: fundamentalmente las relacionadas a virus (influenza). Otras vacunas, como contra el Haemophilus influenzae y neumococo están en etapa de investigación por lo que no hay aún una definición sobre su utilidad.
No está demostrada la eficacia de la quimioprofilaxis para las sinusitis recurrentes.
Agradecimiento
Agradecemos la participación en el taller de los Doctores Fanny Breitman, Mónica Miscioni, Fernando Gentile, Marcelo Kohan, Fernando Milanderd.
