33er CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA
"De lo prevalente, lo prevenible"

Mesa Redonda: Abordaje interdisciplinario en colestasis neonatal
Coordinador: RAMONET Margarita
Secretaria: MONTALDO Carla
Sede: Salón Peralta Ramos Sur




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Introducción - RAMONET Margarita

La Colestasis Neonatal (CN), presente en un grupo de enfermedades del recién nacido, constituye un desafío diagnóstico para el pediatra.
Su incidencia es de aproximadamente 1: 2500 RNV, siendo más de 15 las causas (infecciones, desordenes metabólicos o genéticos, anormalidades anatómicas, etc) que explican el 95% de los casos.
La colestasis puede ser definida según diferentes criterios: - fisiológico: disminución del flujo biliar; - histológico: presencia de pigmento biliar en los hepatocitos y ductos biliares; - clínico: por la acumulación en sangre y tejidos extrahepáticos, de sustancias que normalmente se excretan en la bilis (bilirrubina, ácidos biliares y colesterol).
Los procesos se manifiestan como resultado, tanto de un defecto en el hepatocito, como en la formación de la bilis, o en la obstrucción al flujo biliar. La injuria del hígado durante el período neonatal es crítica, afectando su crecimiento y sus funciones.
En el neonato, los hallazgos clínicos y de laboratorio de las diversas enfermedades hepáticas que presentan colestasis, son casi similares, dándose ésta, con mayor frecuencia, que en cualquier otra etapa de la vida.
El enfoque que pueda realizar el neonatólogo, el pediatra, el cirujano, y/ o el hepatólogo pediatra, para diferenciar las colestasis extrahepáticas, de las intrahepáticas, es de fundamental importancia, para establecer un diagnóstico específico y precoz, que incidirá en su terapéutica.
La estrategia de abordaje demanda un esfuerzo coordinado, tanto médico como quirúrgico, en centros preparados para elaborar un diagnóstico, y eventualmente, intervenir en potenciales anormalidades del tracto biliar, o enfermedades hepatocelulares.
Los neonatos con colestasis, requieren una cuidadosa y precoz evaluación, por la falta de hallazgos específicos, clínicos, bioquímicos, o de imágenes. La gran superposición de los mismos, hace que a pesar de la utilización de todas las variables disponibles, un 10 % de los lactantes con colestasis intrahepática no pueden distinguirse de una atresia biliar.
Existe necesidad de desarrollar mejores instrumentos diagnósticos, para poder identificar los pacientes tempranamente, beneficiándose así de los tratamientos adecuados.

Bibliografía

1) Suchy F. Approach to the infant with cholestasis. In: Suchy F, Sokol R,Balistreri W. eds. Liver Disease in Children. Philadelphia. Lippincote. Willims & Wilkings: 2001; 187-94
2) Suchy F, Burdelski M, Tomar B, Sokol R. Cholestasis Liver Disease: working group report of
the First Congress of Pediatric Gastroenterolgy, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2002; 35, 2: S89-S97.
3) Schreiber R and Kleinman R. Biliary Atresia 2002; 35, 2: S11- S16

Enfoque neonatal - ALDA Ernesto

La ictericia o coloración amarillenta de la piel, está presente en más de la mitad de los recién nacidos. Clínicamente es evidente cuando la concentración sérica de bilirrubina supera los 5mg dl (o 90umol/lt.).
Una vez conjugada en el hepatocito, pasa a los canalículos biliares y por la bilis es vertida al intestino, por donde se elimina como urobilina, en la materia fecal.
Cuando dicho proceso no se realiza sobreviene la colestasis hepática, caracterizada por la presencia de bilirrubina conjugada (directa) con niveles séricos superiores a 2mg dl o mayores a 15% de la bilirrubina total.
La prevalencia de sus formas graves es de 1 cada 2500 recién nacidos vivos.
Su presencia suele asociarse a ictericia prolongada. Se acompaña de hipo-acolia y coluria, con discreto agrandamiento del tamaño hepático.
Entre las causas más frecuentes de colestasis hepática neonatal figuran:
-Infecciosas: Virales: Hepatitis A-B-C; citomegalovirus; rubeola; Herpes; Varicela.
Otras: Toxoplasmosis; Lues.
-Tóxicas: Alimentación parenteral.
Sepsis e infecciones urinarias.
Fármacos administrados.
-Enfermedades metabólicas.
-Atresia de vías biliares intrahepáticas: Hipoplasia conductillos biliares.
-Atresia u obstrucciones de las vías biliares extrahepáticas.

La ictericia es siempre patológica cuando, en recién nacidos no alimentados con leche de madre, su presencia supera los 14 días.
En el período neonatal, la causa más frecuente de colestasis hepática es la hiperalimentación parenteral. En los recién nacidos por debajo de los 1000gr su presencia está cercana al 50%, después de 15 días de nutrición parenteral y en más del 90% después del tercer mes con dicha terapéutica. La calidad del aminoácido empleado suele ser causa de dicha alteración. Asimismo, el aporte de cobre y manganeso deberían limitarse si estamos en presencia de colestasis.
En todo recién nacido con hiperalimentación parenteral, debe estimularse, en la medida de lo posible, su alimentación enteral, a veces con pequeñas fracciones de leche de su madre para favorecer el tránsito y la tolerancia gastro-intestinal.
El pronóstico en estos casos suele ser bueno, principalmente si después de la suspensión de la alimentación parenteral, observamos una mejoría progresiva de su colestasis; recordemos que su resolución no suele ser inmediata y a veces, demora entre cuatro y doce semanas en normalizar los valores hematológicos, desapareciendo inicialmente la hipo-acolia y la coluria
Los cuadros tóxico infecciosos neonatales, caracterizados por sepsis tardías o secundarias a infecciones urinarias, también suelen presentarse con colestasis hepática; las endotoxinas liberadas por gérmenes Gram negativos (E.Coli) principalmente, suelen ser causa de dicha alteración. La curación del cuadro infeccioso revierte el compromiso hepático en forma progresiva.
La presencia de bilirrubina conjugada con valores patológicos, debe ser SIEMPRE estudiada y NUNCA considerarla "fisiológica".
No confundir con la ictericia prolongada en niños alimentados con leche materna, ya que ésta no presenta signos de colestasis hepática.
Recordemos que, el pronóstico de estas afecciones, dependerá del momento del diagnóstico y su adecuada terapéutica.

El paciente ictérico en el consultorio del pediatra - ROWENSZTEIN Hernán

Diagnóstico diferencial - D'AGOSTINO Daniel

La colestasis Neonatal es una manifestación frecuente, prominente y habitualmente severa de la enfermedad hepática en este periodo de la vida. Se la define como la dificultad que presenta el flujo biliar normal provocado por distintas anormalidades estructurales o bioquímicas del hígado y de la vía biliar, representado por formas adquiridas y hereditarias de diversas enfermedades.
Cuando evaluamos un neonato o lactante con colestasis, un amplio espectro diagnóstico diferencial debe ser considerado. Las infecciones virales o bacterianas, las enfermedades metabólicas o toxicas y las anormalidades de la vías biliares intra o extra hepáticos a menudo deben ser evaluadas (ver tabla 1). En ocasiones el paciente con colestasis puede asociarse con una insuficiencia hepática severa, esta situación obliga a un rápido diagnóstico y tratamiento, como única posibilidad para una adecuada sobre vida. Por fortuna, la colestasis se presenta habitualmente con función de síntesis normal y en aquellos pacientes sin evidencia de infección, es importante documentar la permeabilidad de la vía biliar debida cuenta que la atresia de vías biliares extra-hepática es la enfermedad más frecuente y requiere de un diagnóstico temprano para lograr su pronta resolución y mejor pronóstico. En un sustancial grupo de neonatos, generalmente pretérminos y con numerosas complicaciones peri natales como hipoxia, asistencia respiratoria prolongada, alimentación parenteral etc, la colestasis puede ser provocada por diferentes mecanismos de injuria y en general representa un problema transitorio. La incidencia relativa de enfermedades que se manifiestan como colestasis neonatal se puede observar en la tabla 1.También se pueden considerar a esta entidad de acuerdo a la posibilidad de su tratamiento en tres grupos: 1°)- Aquellas con posible tratamiento medico por ejemplo: Galactosemia 2°)-Aquellas que son corregibles quirúrgicamente por ejemplo: Quiste de Colédoco ,3°)-Aquellas con manifestaciones no especificas, habitualmente intra hepáticas , llamadas previamente con el nombre de hepatitis neonatal por ejemplo: Colestasis Intra hepática Familiar Progresiva o Enfermedad. de Byler

Causas de colestasis en el recién nacido

Obstrucción extra hepática

Atresia de vías biliares
Quiste de colédoco
Estenosis papilar
Perforación del conducto biliar espontánea
Tapón mucoso o biliar
Colangitis esclerosante neonatal

Colestasis Intra Hepática

Pobreza de los conductos biliares
-sindromatico- sindr. de Alagille
-no sindromatico
Colestasis IntraHepática Familiar Progresiva Tipo I (Enf de Byler)
Tipo II
Tipo III
Alteración de la síntesis de AC Biliares
Hepatitis neonatal : Viral (CMV, Herpez, EchoV etc )
Hepatitis Idiopatica Gigantocelular
Enfermedad Peroxisomales
Alimentación. Parenteral
FQP
Enfermedad-Metabólica: : Galactosemia Hemocromatosis
Enfermedad Endocrina
Sepsis
Histiocitosis

¿Llegamos a tiempo? - QUESTA Horacio

Es muy frecuente que la etiología de una colestasis neonatal no sea clara, por lo tanto compartir desiciones con estos pacientes, ofrece mucha seguridad.
El manejo multidisciplinario de estos pacientes es fundamental. El cirujano forma una parte muy importante del grupo, a tal punto que su rol en estos casos debe ser tenido en cuenta. Además por su inclinación natural a la cirugía siempre asume un paciente ictérico como portador de una colestasis quirúrgica (ej.atresia de vías biliares, quiste de colédoco,etc), hecho que en alguna medida es beneficioso, pues éstas enfermedades son las primeras que hay que descartar (1).
Debemos poner atención pues existe un llamativo atraso en el diagnóstico etiológico de la colestasis, hecho que conspira contra el éxito del tratamiento.
El diagnóstico se apoya en los aspectos clínicos, de laboratorio, imágenes y anatomía patológica.
Ante un lactante con hepatomegalia dura, acolia, coluria y laboratorio de colestasis con fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina directa (BD) y gammaglutamil transpeptidasa (GGT) elevadas, el diagnóstico debe inclinarse hacia una obstrucción extrahepática, preferentemente una atresia de vías biliares (AVB).
En general salvo que haya una vesícula visible en la ultrasonografía (US), estos pacientes por definición no tienen la vía biliar dilatada; por tanto no son pasibles de colangiografías.
Si no hay demora diagnóstica, pues una AVB debería tratarse antes de los 45 días para lograr flujo biliar, se podrá realizar una biopsia hepática percutánea. Los signos histológicos de esta enfermedad son: proliferación ductal, fibrosis del área portal y trombos biliares.
Hecho el diagnóstico, el paciente portador de una AVB debe ser operado inmediatamente. A la larga lista de citas en favor de una cirugía temprana, se suma el hecho que con una operación precoz, el grado de fibrosis es menor, y la posibilidad lograr flujo biliar post-operatorio es mayor (1)(2)(3).
Pasados los 120 días la posibilidad de éxito de la portoenterostomía es muy baja, por lo tanto el niño debe ser incluído en lista de trasplante hepático, siendo esta terapéutica la única posible a esa edad ó más tarde (4).
Otra situación es la del lactante con hipo ó normocolia, hiperbilirrubinemia directa y una palpación hepática de consistencia variable. Además muchas veces el laboratorio en estos casos muestra un patrón de hepatitis con transaminasas (TGO,TGP) elevadas, F.A y GGT normales.
Si la serología no es concluyente, en general la biopsia hepática percutánea (BHP) y la colangiografía hepática corroboran el diagnóstico.
Hemos estandarizado en nuestro hospital desde hace varios años la colangiografía transvesicular, que es sencillamente un estudio contrastado de la vía biliar a través de la vesícula. Mediante la punción transhepática de la misma se consigue contrastar la vía biliar, por lo tanto es condición " sin e quanon" la visualización de la misma mediante ecografía (3).
Cuando la vía biliar intrahepática se halla dilatada, condición poco frecuente en pediatría, se puede realizar una punción directa de estos conductos (colangiografía transparietohepática).
Como estos procedimientos se realizan bajo anestesia general, sumamos en este mismo acto la biopsia hepática percutánea (BHP) para cerrar el diagnóstico.
En este punto, con la etiología aclarada, las consideraciones son hacia una colestasis médica ó quirúrgica. Ante esta última circunstancia los cirujanos terminaremos operando el paciente para darle una solución quirúrgica definitiva.
Sintetizando: Ante un cuadro de ictericia con bilirrubina a predominio directo e hipocolia, la conducta a tomar sería consultar al cirujano, al mismo tiempo que realizar todas las determinaciones de laboratorio que se consideren útiles e implementar la colangiografía y/o biopsia hepática, en el menor tiempo posible. Mucho puede hacer el cirujano si es parte del equipo tratante; poco podrá hacer semanas después cuando descubra tardíamente en una laparotomía, una atresia biliar muy difícil de curar.

BIBLIOGRAFIA

1. Bernard O.: Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice. Arch Pediatr Vol.5: 1031-5, 1998.
2. Miyano T., FujimotoT., Ohya T. And Shimonura H.: Current concept of the treatment of the biliary atresia. World J Surg 17: 332-6, 1993.
3. Questa H., Goldberg A., Moguillanski S., Harvey S.: Colecistocolangiografía transhepática percutánea en pediatría. Rev.de Cirugía Infantil Vol.5 Nº1: 11-16, 1995.
4. Vacanti JP., Shamberger R., Eraklis A. and Lilehei C.: The therapy of biliary atresia combining the Kasai portoenterostomy with liver transplantation: A single center experience. J Pediatr Surg 25: 149-152, 1990.