Entidades clínicas


3.1 Bronquiolitis

Definición
Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña.

Epidemiología
Es más frecuente en lactantes, especialmente menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoño-invierno.23
Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación y en ellos la mortalidad es menor de 1%.
La situación es distinta cuando existen factores de riesgo. La necesidad de internación puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar24 y la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecen cardiopatía congénita.25
Agentes etiológicos más frecuentes:
*Sincicial respiratorio (70%) (más frecuente en invierno)
*Influenza (más frecuente en otoño)
*Parainfluenza
*Adenovirus
*Rinovirus

Cuadro clínico
*Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos (rinorrea, congestión, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud).
*Síntomas de obstrucción bronquial periférica (taquipnea, retracción, espiración prolongada, sibilancias, rales, tos de timbre agudo), que duran hasta 5 o 6 días.
*Ocasionalmente apnea, más frecuente cuanto menor es el paciente.
*De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria podrán determinarse distintos grados de severidad (escala clínica de Tal)26:
*La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite establecer categorías de severidad:
 - 4 puntos o menos: Leve
 - 5 a 8 puntos: Moderada
 - 9 puntos o más: Grave
*La clásica evaluación de la severidad a través de la alteración del sueño y/o la alimentación es práctica pero debe ser reemplazada por el puntaje clínico de Tal por mostrar éste mayor correlación con la aparición de insuficiencia respiratoria.
La medida de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación. Su correlación con la escala de Tal sería: leve: > 95%, moderada 92 a 95% y grave <92% respirando aire ambiente.

Tabla 3- Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (Tal y col.) 26
Frec. card. Frec. resp. Sibilancias  Uso accesorios   Puntos
<120  <30 No   No 0
 120-140  30-45  Fin espiración  Leve intercostal  1
 140-160  45-60  Inspir./Espir. Tiraje generalizado  2
 >160  >60  Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal  3

Exámenes complementarios
*Hemograma: Habitualmente normal.
*Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.
*Radiología: La radiografía de tórax es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnóstica. El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de consolidación parenquimatosa en parches, atelectasias segmentarias o subsegmentarias.
*Pesquisa etiológica: Habitualmente no es necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede realizarse a través de investigación de antígenos virales por inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo.

Tratamiento de sostén
Hidratación: En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente.
Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. En todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.
Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).
Kinesioterapia: Su aplicación no es necesaria en los pacientes ambulatorios. Se recomendará a los padres mantener las narinas permeables mediante la aspiración de las secreciones. También se aconsejará mantener al paciente en posición semisentada. Para los que requieran internación rigen estas mismas recomendaciones, que serán implementadas por el personal de enfermería.
Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. Se deberá elegir la técnica adecuada, recordando el riesgo de desencadenar broncoobstrucción inducida por la terapia. En todos los casos se deberán valorar riesgos y beneficios, siendo recomendable probar inicialmente la tolerancia a este tratamiento con control de oximetría de pulso.27
En los casos en que se requiera kinesioterapia, la misma deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo.
Oxigenoterapia: Todos los niños que requieran internación deben ser considerados potencialmente hipoxémicos, salvo que se pruebe lo contrario, y se les debe administrar oxígeno suplementario. Cuando se administre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) el oxígeno debe administrarse humidificado y calentado, no siendo imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min (cánula nasal). Las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.

Tratamiento de la obstrucción bronquial
Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún persiste controversia sobre el beneficio del uso de estas drogas en niños con bronquiolitis, existe suficiente evidencia que justifica su empleo. Se indicará salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, nebulizado durante 15 minutos a través de máscara que cubra nariz y boca de manera que la dosis administrada no sea afectada por la respiración nasal o bucal. Las nebulizaciones no deben durar más de 15 minutos y se deben realizar, preferentemente , con oxígeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min, inicialmente cada 30 minutos (hasta un máximo de 3 dosis) y luego cada 4 a 6 horas según evolución.28,29 La administración de broncodilatadores también se podrá efectuar a través de aerosoles presurizados con aerocámara con máscara facial. En este caso la dosis es de 2 disparos y la frecuencia será la misma de las nebulizaciones.30 Cuando el empleo de broncodilatadores adrenérgicos deba ser más frecuente, deberá monitorearse continuamente la saturación de oxígeno.
La eficacia, la seguridad y la experiencia acumulada en el empleo de §2 adrenérgicos hace que no se justifique el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes.
Teofilina: No existen estudios bien controlados en relación al beneficio del uso de teofilina en pacientes con bronquiolitis. Debido al estrecho rango terapéutico su uso debe evitarse. Eventualmente se podría considerar su empleo en niños con fallo respiratorio agudo hipercápnico (PC02 > 45) que no respondan a dosis frecuentes de beta2 adrenérgicos, cuando no se cuente con la posibilidad de ayuda ventilatoria mecánica.
Corticoides: A pesar del rol predominante de la inflamación en la patogenia de la obstrucción de la vía aérea en la bronquiolitis, los corticoides no han demostrado ningún efecto beneficioso en la evolución clínica de estos pacientes.31-33

Tratamiento antiviral
Aunque se ha propuesto el empleo de ribavirina en niños con patología respiratoria debida a VSR, su empleo estaría limitado a lactantes muy pequeños (primeras 6 semanas de vida) y pacientes con cardiopatía congénita grave o enfermedad pulmonar crónica.34,35 Por otra parte, debe recordarse que esta medicación no está comercialmente disponible en nuestro país.

Criterios de gravedad
Son considerados criterios de gravedad en pacientes con bronquiolitis:
*Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
*Apneas
*Cianosis
*9 puntos en la escala clínica de Tal o más
*Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis)
*Imposibilidad de alimentarse

Criterios de internación
Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad y eventualmente aquéllos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure el cumplimiento de las indicaciones.

Atención según niveles de complejidad
1er  Nivel: Todos los que no requieran internación
2do  Nivel: Los que requieran internación sin ARM
3er  Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento
Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose que éstos hayan sido comprendidos.
Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.

El problema de la obstrucción bronquial recurrente
Las sibilancias son un signo común en lactantes y niños pequeños. Estudios longitudinales recientes han demostrado que el 40% de ellos han presentado por lo menos un episodio de sibilancias durante los tres primeros años de vida.36
Las sibilancias recurrentes en el lactante son motivo frecuente de consulta. Sin embargo, la variedad de términos utilizados para nombrarlas (bronquitis obstructiva recidivante, bronquitis espasmódica, bronquiolitis recurrente, asma del lactante, asma) y las controversias que se producen diariamente cuando se discuten estos pacientes no hacen sino reflejar las dificultades en el diagnóstico de esta situación. Durante las décadas del 70 y 80 se instó a los pediatras a abandonar algunos de estos términos en favor del aparentemente más preciso de asma, y la controversia se centró en definir con cuántos episodios se realizaba este diagnóstico.
En esta década esta simplificación ha sido cuestionada. La relación entre bronquiolitis, sibilancias recurrentes asociadas o no a infección viral y asma no ha podido ser enteramente aclarada.36,37
Aunque la discusión en profundidad del tema excede los límites de este documento, es oportuno realizar algunos comentarios dada la frecuente asociación entre enfermedad respiratoria viral y sibilancias recurrentes.
Debido a que el sistema respiratorio del lactante tiene un limitado rango de respuesta fisiopatológica, también es limitada la variedad de signos y síntomas que puede presentar. Por lo tanto no es sorprendente que muchas afecciones que limitan el flujo en las vías aéreas inferiores provoquen sibilancias. El espectro de diagnósticos diferenciales es amplio, desde bronquiolitis hasta enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística y la displasia broncopulmonar.
En la evaluación clínica de un lactante con sibilancias recurrentes se debe realizar una cuidadosa historia clínica con énfasis en los antecedentes perinatales, personales y familiares que, sumados al examen físico y a la radiografía de tórax, seguramente aportarán claves para el diagnóstico preciso. Existe una serie de hallazgos clínicos que sugieren diagnósticos alternativos que exigen modalidades diferentes de atención, más allá del tratamiento sintomático de las sibilancias recurrentes. (Tabla 3).
La evaluación del niño con un episodio agudo de obstrucción bronquial recurrente exige un abordaje diferente. Se debe categorizar la severidad del cuadro utilizando la escala clínica (Tal y col.)26 propuesta para bronquiolitis. Siempre se deberá tener en cuenta que la hipoxemia puede estar presente y por lo tanto debe ser pesquisada y tratada.
El tratamiento ambulatorio se basará en el empleo de beta-2 adrenérgicos (2 disparos de aerosol presurizado o 1 nebulización Ðver bronquiolitisÐ) cada 30 minutos hasta un máximo de 2 horas, junto con la administración de corticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg/día -oral- o hidrocortisona 25 mg/kg/día -IV/IM). Superada la crisis inicial, los beta-2 adrenérgicos se indicarán cada 4-6 horas y los corticoides se mantendrán durante 3 días.

Tabla 4 Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico
Historia clínica Síntomas neonatales 
Sibilancias asociadas a la alimentación y/o vómitos 
Comienzo brusco con tos y/o asfixia 
Esteatorrea 
Estridor
Examen físico Retraso de crecimiento 
Soplo cardíaco 
Hipocratismo digital 
Signos pulmonares unilaterales
Investigaciones Ausencia de reversibilidad con los   broncodilatadores 
Hallazgos radiológicos pulmonares focales  y/o persistentes

3.2 Neumonia

Definición
Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.38
Se reserva el nombre de neumonía multifocal o bronconeumonía al cuadro con múltiples imágenes de opacidad radiológica, generalmente mal definidas, sin límites segmentarios, acompañado de grave estado general del paciente.

Epidemiología
Los virus son los responsables más frecuentes de neumonías en menores de 1 año.13 Dentro de las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b son las más frecuentemente aisladas.14 En el recién nacido (menor de 1 mes) se deberá tener en cuenta la posibilidad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus.39 A partir de los 3 años de edad el Mycoplasma pneumoniae comienza a aumentar su prevalencia.40,41

Cuadro clínico
Se deberá valorar:
*Semiología del aparato respiratorio (síndrome de condensación, eventualmente derrame).
*Compromiso del estado general
*Signos y síntomas acompañantes (dolor abdominal, exantemas, etc.)
*Importante: Tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores más fieles de neumonía, por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia.42,43

Exámenes complementarios
*Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad.
*Reactantes de fase aguda: Tanto la velocidad de eritrosedimentación (VSG) como la proteína C reactiva (PCR), aunque son indicadores de infección, no son útiles para diferenciar infecciones bacterianas de virales.
*Radiología: La radiografía de tórax es necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento de las neumonías. Da noción de ubicación topográfica, magnitud lesional y evolutividad secuencial. Es de escaso valor en el diagnóstico etiológico. La imagen más típica corresponde a opacidades homogéneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnóstico de neumonía. Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente; el estudio de perfil sólo se solicitará en caso de duda diagnóstica. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiológica puede persistir alterada mucho tiempo (30 días) a pesar de una evolución clínica favorable. Estudios adicionales se indicarán cuando la evolución sea desfavorable.
 Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.
*Pesquisa etiológica: No es necesaria en pacientes ambulatorios sin complicaciones; está indicada en pacientes que requieran internación. Se debe recordar que, en el mejor de los casos, la posibilidad de efectuar diagnóstico etiológico es limitada (30-40%).2 Las técnicas de diagnóstico etiológico incluyen inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo (virus), hemocultivo y pesquisa de antígenos (bacterias) y serología (micoplasma y clamidias).
Los procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar, punción transtraqueal y con aguja fina y biopsia a cielo abierto) sólo están indicados en situaciones excepcionales.

Tratamiento de sostén
Hidratación: En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente.
Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna; en todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.
Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).
Kinesioterapia: Habitualmente es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea necesario, mantener la vía aérea superior permeable mediante la aspiración de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posición semisentada para favorecer la mecánica respiratoria. Para los que requieran internación rigen las mismas recomendaciones que serán implementadas por el personal de enfermería.
La aplicación de kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con neumonía, y menos aún en los ambulatorios. Más aún, en estadios agudos de neumonías no complicadas suele ser inefectiva y eventualmente dolorosa. Puede ser beneficiosa en estadios de resolución, cuando aumentan las secreciones.27 En los casos excepcionales que requieran kinesioterapia, ésta deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo.
Oxigenoterapia: Es excepcional que los pacientes con neumonía requieran oxígeno suplementario, aun los que debieran ser internados. Cuando sea necesario administrar oxígeno se tendrán en cuenta las recomendaciones que al respecto se mencionan en el apartado de bronquiolitis.

Tratamiento antibiótico
Pese a la alta prevalencia de infección viral en niños con neumonía, al no poderse descartar la etiología bacteriana se debe instituir tratamiento antibiótico.
Tratamiento empírico inicial: Este implica el empleo de determinados antibióticos según el germen que se sospeche. Se basa en la prevalencia de diversos agentes patógenos según elementos epidemiológicos o clínicos.
En los pacientes ambulatorios sólo se modificará si la evolución es desfavorable. En los que requieran internación se modificará o no, de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica.
Se indicará amoxicilina 50 mg/kg/día (oral) cada 8 horas durante 10 días.44,45 Como alternativa podrá emplearse ampicilina 100 mg/kg/d (oral) cada 6 horas, lejos de las comidas, durante 10 días.
Este esquema se aplicará en pacientes mayores de 3 meses, sin factores agravantes y con certeza de continuidad del tratamiento y está destinado a cubrir las dos bacterias más frecuentes en este grupo: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b.
Los pacientes menores de 3 meses con factores de riesgo o sin ellos para IRAB grave requieren internación y se indicará cefotaxime 150 mg/kg/d (EV) cada 6 horas o ceftriaxona 50 mg/kg/d (EV) cada 12 horas, por 10 días. Como alternativa podrá emplearse ampicilina 150 mg/kg/d (EV) más gentamicina 5 mg/kg/d (IM).45
Los pacientes mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave requieren internación y se indicará cefuroxime 150 mg/kg/d (EV) cada 8 horas durante 10 días. Cuando la evolución clínica sea desfavorable se reemplazará por cefotaxime o ceftriaxona.
Los pacientes mayores de 3 meses sin factores de riesgo para IRAB grave que por algún motivo requieran internación podrán ser tratados con ampicilina 150 mg/kg/día.
En pacientes con mala evolución clínica tratados con cefalosporinas de 3» generación o con Streptococcus pneumoniae de alta resistencia a ellas, se indicará vancomicina (40 mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas.
Tratamiento específico: Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente. En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma.
Desde mediados de la década del 80 se han publicado informes en varios países sobre el aumento de la resistencia a la penicilina del Streptococcus pneumoniae.48,49 En nuestro país se está desarrollando un estudio colaborativo para evaluar la magnitud del problema a nivel local. La información preliminar indica que la resistencia en cepas invasivas sería del 24% (30% de ellos resistencia alta: CIM= 2 µg/ml).50 Aunque este dato es preocupante, por el momento no justifica el reemplazo del esquema sugerido.

Tabla 5 - Tratamiento empírico de las neumonías
 
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Menor de 3 meses Internación
cefotaxime (150 mg/kg/d)
o ceftriaxona (50 mg/kg/d)
o ampicilina (150 mg/kg/d) + gentamicina (5mg/kg/d)
Mayor de 3 meses
Ambulatorio
amoxicilina (50 mg/kg/d) o ampicilina 
(100 mg/kg/d)
(Si requiere internación: ampicilina)
Internación
(cefuroxime 150 mg/kg/d)
(si evolución clínica desfavorable:
 cefotaxime o ceftriaxona)

Tabla 6- Tratamiento antibiótico según germen -46-47
Streptococcus pneumoniae 
Haemophilus influenzae tipo b 
Mycoplasma pneumoniae 
Streptococcus grupo B 
Staphylococcus aureus 
Chlamydia trachomatis 
Streptococcus pneumoniae 
(resistente) 
 
  

Haemophilus influenzae 
(beta-lactamasa +)

Penicilina G 150.000 U/kg/día 
Ampicilina 150 mg/kg/día 
Eritromicina 50 mg/kg/día (*) 
Penicilina G 150.000 U/kg/día 
Cefalotina 100 mg/kg/día 
Eritromicina 50 mg/kg/día (*) 
Ceftriaxone 80 mg/kg/día o 
Cefotaxime 150 mg/kg/día (**) 
Vancomicina 40 mg/kg/día(***) 

Cefuroxime 150 mg/kg/día o 
Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa


(*)  Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos.
(**)  Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
(***)  Sólo cuando sea resistente a cefalosporinas de 3» generación.
 

Criterios de gravedad
Son considerados criterios de gravedad en pacientes con neumonía:
*Presencia de algún factor de riego de IRAB grave
*Signos de sepsis
*Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 hs)
*Insuficiencia respiratoria
*Neumonía multifocal

Criterios de internación
Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad.
Atención según niveles de complejidad
1er  Nivel: Todos los que no requieran internación.
2do  Nivel: Los que requieran internación sin ARM ni procedimientos diagnósticos especiales.
3er  Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento
Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose de que hayan sido comprendidos. Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.

Neumonia con derrame

Definición
Presencia de líquido purulento en la cavidad pleural, asociada a una neumonía.

Epidemiología
Los gérmenes productores de neumonías con derrame más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.51

Cuadro clínico
Se deberá valorar:
*Semiología del aparato respiratorio (síndrome de condensación, eventualmente con matidez de columna).
*Tos intensa
*Compromiso del estado general
*Importante: Se debe valorar la ubicación del choque de punta, ya que su desviación puede presagiar descompensación hemodinámica.

Exámenes complementarios
Al igual que en la neumonía, los exámenes complementarios son de limitado valor.
*Hemograma: La leucocitosis y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana; la leucopenia es signo de gravedad.
*Reactantes de fase aguda: Velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C reactiva (PCR) son sólo indicadores de infección.
*Líquido pleural: Además del aspecto purulento, las características citoquímicas permitirán orientar sobre la naturaleza bacteriana de la infección. (Tabla 7).
*Radiología: La radiografía de tórax es imprescindible para el correcto diagnóstico y seguimiento de las pleuresías. Da noción de la magnitud y permite observar la evolución. Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente y perfil. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso, pospunción pleural y al alta. Estudios adicionales se efectuarán cuando la evolución sea desfavorable.
 Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.
*Pesquisa etiológica: Dado que estos pacientes son potencialmente más graves y que siempre requieren internación, se extremarán los recaudos para identificar el agente etiológico involucrado. Además de los métodos enunciados al referirnos a neumonías, se debe agregar el estudio del líquido pleural (directo, cultivo y pesquisa de antígenos bacterianos).
*Ecografía: El empleo de ecografía es de utilidad en el seguimiento del paciente con pleuresía purulenta, pero se debe destacar la necesidad de contar con personal entrenado en su interpretación.
 

Tabla 7 Características del líquido pleural (Adaptado de Zeltin PA) 52
 
Trasudado
Exudado
pH
Proteínas (líquido/suero)
LDH (líquido/suero)
LDH (UI)
Glucosa (mg/dl)
Hematíes (mm3)
Leucocitos (mm3)
> 7,20
< 0,5 
< 0,6
< 200
> 40 
< 5.000
< 10.000 (MMN)
< 7,20
> 0,5
> 0,6
> 200
< 40
> 5.000
> 10.000 (PMN)


Punción y drenaje pleural
En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera su magnitud, debe efectuarse punción pleural diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, con metodología apropiada (Tabla 8).
En las pleuresías purulentas se colocará drenaje quirúrgico cuando en la punción inicial se encuentre líquido de difícil extracción (espeso), que no agote su volumen o exista compromiso mecánico o del estado general.
Cuando el líquido sea de fácil extracción, escaso, se agote su volumen y el paciente experimente mejoría clínica, no se dejará drenaje quirúrgico, manteniendo conducta expectante con reevaluaciones periódicas. Si durante la evolución se observara reaparición del derrame se colocará drenaje quirúrgico.
En todos los casos en que se requiera drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo por más de 72 horas, excepto casos especiales.
Un problema de particular gravedad es el del niño que presenta una neumonía de evolución tórpida, complicada con persistencia del cuadro toxiinfeccioso y tabicamiento pleural. Esta situación habitualmente se asocia con la demora en el diagnóstico y tratamiento apropiados. En estos casos la conducta aconsejable es el drenaje quirúrgico a través de toracotomía mínima o mediante video-toracoscopia.53
 

Tabla 8- Técnica para la punción pleural ( Adaptado de Zeitlin PA) 52
1.  Posición Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y sostenido por un ayudante.
2.  Monitoreo Control de signos vitales.
3. Elección del sitio de punción Línea axilar media y 6to. espacio  intercostal (habitualmente coincide con la punta de la escápula)
4. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 según edad menor o mayor de un año respectivamente.
5. Preparación Antisepsia local y colocación de campo estéril con precauciones quirúrgicas universales.
6. Analgesia Infiltración local en el sitio de punción con xylocaína al 1%.
7. Punción pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el liquido que se enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. Realizar Rx después del procedimiento.

Tratamiento
Medidas generales: No difieren de las enunciadas en el caso de las neumonías. Siempre se intentará mantener un aporte hidroelectrolítico y nutricional adecuado, privilegiando la lactancia materna.
Tratamiento antibiótico empírico inicial: Se basa en la prevalencia de diversos agentes patógenos según elementos epidemiológicos o clínicos. Sólo se modificará si la evolución es desfavorable o de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica.
En pacientes menores de 3 meses inicialmente se indicará igual esquema antibiótico que en las neumonías. En los mayores de 3 meses se indicará ampicilina (150 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas; cuando existan factores de riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/día) (EV) cada 12 horas (como alternativa podrá considerarse el empleo de ceftriaxone o cefotaxime más rifampicina).
La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica de la infección, del estado general del paciente y de la evolución, pero no será inferior a 14 días.
Tratamiento específico: Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente. En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma (ver Neumonías).
Drenaje pleural: Se debe recordar que la punción pleural, además de su utilidad diagnóstica, puede ser terapéutica. También deberán tenerse presentes las situaciones en que sea necesario recurrir al drenaje quirúrgico.

Criterios de internación
Requerirán internación todos los pacientes que presenten pleuresía purulenta.

Atención según niveles de complejidad
2ra  Nivel: los que requieran internación sin ARM ni procedimientos diagnósticos especiales.
3er  Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento
Luego del alta, los pacientes serán controlados a las 48 horas y posteriormente a la semana, si la evolución clínica es favorable.