Taller 4
Infecciones de piel y partes blandas




Introduccion
Las infecciones de piel y partes blandas se encuentran entre las afecciones más comunes de los niños. Los cambios observados en los agentes etiológicos, así como en los esquemas terapéuticos han renovado el interés en estas patologías, lo que justifica su revisión.
En este consenso hemos tratado las infecciones más presentes haciendo hincapié en epidemiología, clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento.

Clasificación
*Impétigo
ampollar
clásico
*Celulitis
no necrotizante
habitual
erisipela
periorbitaria
orbitaria
necrotizante
clostridial
no clostridial:
monomicrobiana
polimicrobiana sinergística.
*Forunculosis
*Infecciones por mordeduras

Impetigo ampollar
Caracterización
Forma parte del síndrome de piel escaldada estafilocóccica con 2 formas:
A) Localizadas: impétigo ampolllar o bulloso e impétigo neonatal.
B)  Generalizadas: escarlatina estafilocóccica (toxina eritrogénica) y síndrome de Ritter von Rittershain.

Epidemiología
Se presenta en neonatos, a veces con brotes epidémicos en salas de internación conjunta y en unidades neonatales. Puede iniciarse hasta un mes después del alta. En niños mayores es una enfermedad esporádica que se puede presentar en limitados brotes familiares. (También asociado a pacientes con patología renal de base).

Clínica
Se observan bullas superficiales, sobre piel sana, generalmente fláccidas, sin halo eritematoso, con contenido transparente, turbio o purulento, en grupos de 3 a 6. Al romperse las bullas queda una superficie rojiza que seca rápidamente, evolucionando a una costra superficial de color barniz. En general no presenta adenopatías regionales. Localizaciones más frecuentes: neonatos, en periné y zona periumbilical; en niños mayores, en miembros. Signo de Nikolsky negativo.

Etiología
Staphylococcus aureus, fago grupo 2, fagos tipo 71, productor de una toxina epidermolítica que causa la bulla. Disrrumpe las uniones intercelulares (hemidesmosomas) de las células epidérmicas del estrato granuloso.

Diagnóstico diferencial
Quemaduras infectadas, mastocitosis ampollar, penfigoide ampollar, ampollas de sífilis congénita, síndrome polimorfo ampollar, incontinencia pigmenti y dermatitis crónica benigna de la infancia.

Diagnóstico
Sobre bases clínicas. Para diagnóstico definitivo, cultivo por aspiración de bulla intacta (positivos en el 10%). Estaría indicado cultivar: lesiones recurrentes, lesiones periumbilicales en RN e inmunocomprometidos.
Interconsulta con especialista correspondiente.

Tratamiento
Internación y aislamiento de contacto.
De elección antibiotecoterapia sistémica:
Electivo:  Cefalosporinas de 1ra generación:  cefalexina 50 mg/kg/d, vía oral, 4 veces por día durante 7-10 días.  cefadroxilo 30 mg/kg/d, vía oral, 2 veces por día durante 7-10 días.  En casos muy extensivos o en pacientes toxémicos:  cefalotina I.V., 100 mg/kg/d 4 veces por día pasando a vía oral con la mejoría del cuadro.
Alternativa:  Eritromicina (en casos de alergia) 40 mg/kg/d 7-10 días.  o Azitromicina 10 mg/kg/d 3-5 días.  Claritromicina 15 mg/kg/d 2 veces por día durante 7-10 días.  Roxitromicina 8 mg/kg/d 2 veces por día durante 7-10 días.

Complicaciones
Especialmente en formas extensivas, en neonatos. Evitar sobreinfecciones.

Evolución y pronóstico
En general el pronóstico es bueno.

Impetigo clasico
Caracterización
Lesiones polimorfas caracterizadas por vesículas, costras y a veces pústulas.

Epidemiología
El grupo etario más comprometido es el de preescolares y escolares.
Predomina en primavera y verano, en climas cálidos y húmedos. Factores predisponentes: bajo nivel socio-económico, falta de higiene y hacinamiento, instituciones cerradas como cuarteles y otros, lesiones previas pruriginosas (como eczema, escabiosis, pediculosis, etc.).

Clínica
General
Buen estado general, habitualmente afebril, con linfoadenopatías regionales y ausencia de signos y síntomas sistémicos.
Local
Vesícula-pústula que se rompe fácilmente, dejando una superficie exudativa que al secarse evoluciona a costra melicérica. El exudado puede ser seroso o purulento. Las lesiones indoloras son a veces pruriginosas con moderada sensibilidad a la palpación. Predominan en zonas descubiertas: periorificial, axila, pliegues y miembros. (En lactantes, las lesiones aparecen en cualquier sitio). Pueden presentar lesiones satélites por autoinoculación. Suelen ser superficiales, no se producen ulceraciones ni infiltración profunda, curan sin cicatriz ni atrofia de piel.

Etiología
Predomina Staphylococcus aureus, a veces Streptococcus beta hemolítico.

Diagnósticos diferenciales
Es de fácil diagnóstico, pero sería importante descartar infecciones como varicela, escabiosis, pediculosis, tiña y prúrigo simple agudo.

Diagnóstico
Sobre bases clínicas. En general no es necesario punción de las lesiones para estudio bacteriológico.

Tratamiento
De elección local  Higiene local: agua blanca de Codex al 1/2 ( no colocar en la cara) o agua D´Alibour al 1/3.
Extensivo
 Local: Electivo: mupirocín crema 3 veces por día durante 7 días o ácido fusídico: 3 veces por día durante 7 días.
 Sistémico: cefalexina 50 mg/kg/día 4 veces por día durante 7 días.  cefadroxilo 30 mg/kg/día 2 veces por día durante 7 días.
 (Se indicará este tratamiento en pacientes con lesiones múltiples, con enfermedad de base pruriginosa o en aquéllos en los que se presume que no cumplirán tratamiento local).
Alternativa
 Eritromicina o nuevos macrólidos (azitromicina).

Complicaciones
Inmediatas: linfadenitis. Muy raramente celulitis o sepsis.
Mediatas: glomerulonefritis aguda (cepas nefritógenas).

Evolución y pronóstico
Buen pronóstico en pacientes inmunocompetentes.

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