Taller 4
Infecciones de piel y partes blandas


Introducción
Clasificacion

Bibliografía

Celulitis

Forma habitual
Caracterización
Inflamación aguda de piel y tejido celular subcutáneo.
Epidemiología
Se observa más frecuentemente en niños de sexo masculino (70%) y en miembros inferiores (85%). Acompañado de factores condicionantes: abrasiones superficiales de piel, laceraciones, trauma previo, mordeduras, foliculitis, impétigo, etc.

Clínica
General
Fiebre alta, escalofríos y mal estado general.
Local
Lesión sin bordes nítidos ni sobreelevados, con rubor, edema, dolor y calor. Puede acompañarse de linfangitis y nódulos linfáticos regionales y a veces exudación.
De acuerdo a la localización de la celulitis sospechar siempre foco subyacente como por ejemplo:
 en miembros inferiores: osteomielitis.
 en articulaciones: artritis séptica.
 retroauricular: mastoiditis.
A veces se acompaña de bacteriemia en lactantes.

Etiología
Según grupo etario:
En huésped inmunocompetente:
 mayores de 5 años:
  Staphylococcus aureus,  Streptococcus pyogenes (Grupo A)
 menores de 5 años:
  Staphylococcus aureus,   Streptococcus pyogenes (Grupo A)
  Haemophilus influenzae (H.i.) tipo b
En las localizadas en cara, con toxemia, H. influenzae tipo b es la etiología predominante y la bacteriemia es frecuente.
Raramente pueden aislarse Streptococcus pneumoniae, otros Streptococcus
En huésped inmunocomprometido además de los anteriores:
  Enterobacterias, Pseudomonas, Staphy lococcus coagulosa negativo, Cándida sp.

Diagnóstico
1.  Por las características semiológicas de la lesión.
2.  Confirmación etiológica por punción-aspiración en el centro de la lesión, cuando es fluctuante.
 Si no fluctúa, introducir previamente 0,5 c.c. de solución fisiológica estéril y sembrar en los medios correspondientes (consultar con bacteriología).
 Si la muestra debe ser enviada a cultivo:
  a) transportarla lo antes posible (menos de  8 hs);
  b)temperatura ambiente.

Los cultivos son positivos en un porcentaje muy bajo.

Tratamiento
Huésped inmunocompetente:
Antibioticoterapia empírica inicial:

Celulitis sin compromiso sistémico y localizadas: manejo ambulatorio.
Menores de 5 años:
Electivo:
cefalosporina 1ra generación cefalexina 50 mg/kg/día, 4 dosis. En celulitis facial: por vía oral: cefuroxime-acetil 30-40 mg/kg/día o cefaclor 40 mg o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/día o amoxicilina/clavulánico 40 mg/kg/dia.
Alternativas posibles:
 - nuevos macrólidos:
 - azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 dosis (3- 5 días). (cepas R a eritromicina lo son también a  nuevos macrólidos)
Mayores de 5 años:
Electivo:
 cefalosporinas de 1ra generación.
Alternativa:
 bectalactámico + inhibidor de betalac tamasa o nuevos macrólidos (azitromicina).
Con compromiso sistémico
Se sugiere internación, hemocultivo y antibioticoterapia intravenosa. Si es localización facial evaluar la necesidad de la punción lumbar en menores de 1 año.
Antibioticoterapia debe cubrir siempre además de Gram (+) al H.i. tipo b, utilizando la vía intravenosa inicialmente. Para casos de meningitis actuar según normas.

Complicaciones
Artritis séptica, osteomielitis, extensión a tejidos profundos, sepsis con focos secundarios.

Evolución y pronóstico
Bueno, con la antibioticoterapia oportuna.

Erisipela
Caracterización
Celulitis superficial de la piel con compromiso de los vasos linfáticos.

Epidemiología
En pediatría se observa con más frecuencia en los lactantes y niños muy pequeños, con predominio en el sexo masculino. El proceso comienza en una zona de discontinuidad cutánea, la cual ya no es visible en el momento en que se presenta la infección. La puerta de entrada puede encontrarse en los bordes de la úlcera, en una zona de edema crónico o de piel desvitalizada, alrededor de una lesión dermatolítica, sobre una queilitis angular, picaduras de insectos, heridas posquirúrgicas, postraumáticas, muñón umbilical.

Clínica
Signos y síntomas destacables:
*Localización preferentemente en miembros inferiores, en cara en un 6 a 19%, menos frecuentemente en miembros superiores y tronco
*Período de incubación: X: 2,5 días
*Inicio brusco, temperatura alta, escalofríos, a veces mal estado general
*En piel: edema indurado (aspecto de cáscara de naranja), caliente, brillante, roja, con borde neto sobreelevado, diferenciado del resto de la lesión, ampollas superficiales en área central. Dolor a la palpación.
*En ocasiones petequias y equimosis

Etiología
El agente comúnmente responsable es el Streptococcus pyogenes (grupo A). Los Streptococcus del grupo B pueden provocar erisipelas en los neonatos. Raramente se han aislado otras bacterias: H.i. tipo b, S. aureus, S. pneumoniae.

Diagnóstico diferencial
Celulitis, eritema nodoso, dermatitis por contacto, dermatosis fotosensibles, eritema fijo y pigmentario (medicamentoso), urticaria gigante y dermatomiositis.

Diagnóstico
*Se basa en el cuadro clínico
*Laboratorio general:
 Leucocitosis (> 15.000 G.B.), aumento de LPN (80%)
 Eritrosedimentación elevada (> 30 mm en la 1» hora)
 Puede observarse proteinuria/hematuria desde el inicio hasta 3 semanas después
*Bacteriología: la toma de material para cultivo debe realizarse por punción-aspiración en el borde de la lesión (sólo positivo el 30%). Hemocultivos positivos en el 5% de los casos.
*Títulos de Anti ADNasa B.

Tratamiento
Electivo:
 Penicilina G: 100.000 U.I./kg/día/en 4 dosis I.V. Con la mejoría del cuadro clínico o en formas leves, bien localizadas, se puede utilizar Penicilina oral: 80.000 U.I./kg/día. Duración total del tratamiento: 10 días.
Alternativas:
 Eritromicina o nuevos macrólidos.
En erisipela recurrente: profilaxis con penicilina benzatínica mensual, durante 3 a 6 meses según la edad del paciente (a partir de los 2 años).

Complicaciones
*Supurativas
*Linfedema crónico secundario
*Glomerulonefritis posestreptocóccica (cepas nefritógenas)

Evolución y pronóstico
Favorable con antibioticoterapia adecuada
 

Celulitis periorbitaria
Caracterización
Inflamación y eritema de los tejidos blandos que rodean al globo ocular, que involucra párpados. Es preseptal. En su evolución puede comprometer: órbita, aparato lacrimal, senos paranasales.

Epidemiología
Puede ser secundaria a trauma, mordedura, herida, infección de piel, sobreinfección de lesión herpética ocular o sinusitis.

Clínica
General:
a)  sin manifestaciones sistémicas.
b)  raramente cuadro febril, mal estado general, con mayor frecuencia en niños pequeños
Local:
edema y congestión bipalpebral, unilateral.

Etiología
Secundaria a traumatismo, picadura de insecto e infección de piel.
 *Staphylococcus aureus.
 *Streptococcus pyogenes.
Secundaria a bacteriemia, en menores de 5 años:
 *Haemophylus influenzae tipo b.
 *Streptococcus pneumoniae.
Secundario a sinusitis:
 *Haemophilus sp.
 *Streptococcus pneumoniae.
 *Moraxella catharralis.
 *Anaerobios.
En pacientes inmunocomprometidos, además de los gérmenes habituales, raramente pueden encontrarse otros microorganismos como zygomicetes.

Diagnóstico diferencial con celulitis orbitaria:

  C. periorbitaria C. orbitaria
Leucocitosis presente presente
Fiebre presente presente
Edema de párpado moderado a leve severo
Proptosis ausente o leve presente
Quemosis ausente o leve moderado a severo
Dolor al movimiento ocular ausente presente
Motilidad ocular normal disminuido
Visión normal a veces disminuido

Diagnóstico
*Clínico
*Laboratorio: recuento y fórmula de leucocitos eritrosedimentación. Hemocultivos.
*Rx de senos paranasales.
*TAC de órbita.
Punción lumbar: debe plantearse en pacientes < 1 año, con compromiso sistémico y en > de 1 año según clínica.
Contraindicada la punción de la lesión.

Tratamiento
Electivo:
 Con puerta de entrada:
 *cefalosporina de 1ra generación (cefalexina- cefadroxilo)
 Sin puerta de entrada:
 *cefalosporinas de 2da generación: cefuroxime  acetil,   cefaclor.
 dosis:  40 mg/kg/d 2 tomas diarias de  10-14 días (según patología asociada).
 Asociado a meningitis: ver normas de meningitis.
Alternativo: beta lactámicos con inhibidores de beta lactamasa.
Evolución y pronóstico
Bueno, con tratamiento adecuado y precoz.

Celulitis orbitaria
Caracterización
Inflamación aguda del espacio retroorbitario (postseptal)

Epidemiología
El grupo etario más comprometido incluye niños menores de 4 años con predominio entre 6 meses y 2 años, con riesgo de bacteriemia, meningitis y frecuente foco sinusal. Mortalidad significativa en este grupo.

Clínica
General:
fiebre > 38, mal estado general, decaimiento importante.
Local
Movimientos oculares limitados, proptosis, pérdida de visión.
Frecuente la sinusitis, a veces abscesos parasinusales (TAC).
Se han descripto 4 estadios:
a) edema inflamatorio,
b) celulitis orbitaria,
c) absceso subperióstico,
d) absceso orbitario.
Corresponderían a etapas sucesivas de progresión del proceso en relación con el foco sinusal subyacente.

Etiología:
H.influenzae., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (Grupo A), raramente otros (Moraxella, S. viridans).

Diagnóstico
1)  Por el cuadro clínico descripto
2)  Por laboratorio:
Hemograma: Leucocitos: 10.000 a 20.000/mm3
Hemocultivo (+) en 40-50% de los casos
Rx senos paranasales patológica
TAC: siempre indicada para buscar colecciones intracraneales, compromiso del seno cavernoso
P.L.: indicaciones en relación a la edad (menores de 2 años, bacteriemia sospechada o comprobada)
3) Interconsulta con oftalmología.

Tratamiento
Antibioticoterapia: siempre I.V.
Electivo:
Cefuroxime (en ausencia de meningitis) 75-100 mg/kg/día durante 10 a 14 días.
Con meningitis tratamiento antibiótico según normas.
Tratamiento quirúrgico según normas.

Pronóstico
Bueno con internación y terapéutica oportuna.

Celulitis necrotizante Fascitis necrotizante
Caracterización
Inflamación aguda de las aponeurosis y del tejido celular subcutáneo (TCS), en la cual la trombosis de la microcirculación lleva a la necrosis con progresión al músculo subyacente, asociada con toxicidad sistémica. Es infrecuente en el niño inmunocompetente.
Existen dificultades para diferenciar semiológicamente ambas entidades, por no poder determinar siempre el plano de clivaje.

Clínica
General:
Compromiso del estado general, astenia marcada
Local:
Celulitis necrotizante: Compromiso temprano de la piel con hemorragia-necrosis, piel dolorosa, rojo oscura
Fascitis necrotizante: Disección de la piel, TCS (planos fasciales), piel pálida

Signos dominantes:
Eritema, edema, induración que puede ser extensiva, superando el área de eritema. Bullas, necrosis en el área central de la lesión.
Predilección por las extremidades. Lo más habitual es que ocurra a partir de heridas punzantes y en pacientes con ciertas alteraciones de la inmunidad. Inicialmente es muy dolorosa, acompañada por grados variables de toxicidad sistémica.

Etiología
Infección sinérgica entre bacterias Gram + (S. aureus, S. del grupo A), Gram- (enterobacterias) y bacterias anaerobias: Gram+ o bacteroides spp.

Diagnóstico
*Hemograma: presencia de leucocitosis en la mayoría de los casos.
*Cultivo de la lesión por punción-aspiración, para aerobios y anaerobios.
*Rx para visualización de gas, en las lesiones profundas (diferenciación con gangrena gaseosa).

Tratamiento
Electivo:
1)  Debridamiento quirúrgico con remoción de los tejidos necróticos.
2)  La terapéutica antibiótica empírica inicial (TEI) incluye esquemas combinados, como cefalotina, gentamicina y clindamicina, por vía I.V.
Alternativa:
Betalactámicos + inhibid. de beta-lactamasas + aminoglucósidos-cefalotina + cloranfenicol + aminoglucósido

Evolución y pronóstico
Suele ser rápidamente progresiva, con un porcentaje elevado de mortalidad (50%).